輔助生殖技術雙胎妊娠對新生兒結局的影響

陳小慧 朱金改 余章斌 姜承耀 韓樹萍

（南京醫科大學附屬婦產醫院/南京市婦幼保健院兒科，江蘇南京 210004）

隨著輔助生殖技術（assisted reproductive technology, ART）的迅速發展，雙胎兒的出生率顯著增加，據統計，美國雙胎兒的發生率已從1980年的1.9%上升到2009 年的3.3%[1]。相比單胎妊娠，無論受孕方式如何，雙胎妊娠顯著增加了母親及新生兒不良結局的發生[2]，但ART 雙胎兒與自然受孕（spontaneous conception, SC）雙胎兒的結局比較尚無一致性結論。有研究顯示ART 增加了雙胎兒不良結局，但也有研究顯示二者結局相似，甚至ART 減少了不良結局[3-4]。因此，目前國內外針對不同妊娠方式對雙胎兒結局影響的結論不一致，且均未關注并發癥較多的極早產雙胎兒的結局。本研究比較2017～2019 年在我院分娩的ART 雙胎兒與SC 雙胎兒的早期并發癥及預后，并進一步比較不同妊娠方式出生的極早產雙胎兒的結局，探討ART 雙胎妊娠對新生兒結局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性隊列研究。選擇2017 年1 月至2019 年12 月在南京醫科大學附屬南京市婦幼保健院產科出生的所有胎齡≥24 周的雙胎新生兒，除外死胎、死產、其中一胎胎死宮內雙胎兒及三胎減產雙胎兒。根據受孕方式將雙胎新生兒分為ART 組和SC 組。ART 組包括單精子卵胞漿內注射和體外受精-胚胎移植出生的雙胎新生兒，除外人工授精或促排卵者。

本研究已通過我院倫理委員會審查（寧婦倫字2020 KY-046號），所有研究對象均取得知情同意。

1.2 資料收集

通過查閱產科及新生兒科病歷，記錄母親一般資料，包括年齡、是否高齡產婦、是否初產、是否行宮頸環扎術、母孕34 周以下的激素使用情況；母親妊娠期合并癥，包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、前置胎盤、胎膜早破、妊娠貧血、妊娠合并肝內膽汁淤積、雙胎輸血綜合征、產后出血、妊娠合并甲狀腺功能減低、胎盤早剝。記錄新生兒一般資料，包括性別、胎齡、出生方式、出生體重、是否是小于胎齡兒、Apgar 評分、是否住院；新生兒早期疾病及結局：是否死亡，是否合并畸形、呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome, RDS）、Ⅱ/Ⅲ期壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）、支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）、Ⅲ～Ⅳ級顱內出血（intraventricular hemorrhage, IVH）及其他情況（平均住院時間、是否使用呼吸支持、是否需要有創通氣、肺表面活性物質使用情況）。

1.3 定義和診斷

（1）母妊娠期并發癥：妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎盤早剝、前置胎盤、胎膜早破、妊娠貧血、膽汁淤積、雙胎輸血綜合征、產后出血、妊娠合并甲狀腺功能減低、胎盤早剝的診斷標準參照婦產科學[5]；（2）新生兒疾病：RDS、Ⅱ/Ⅲ期NEC、Ⅲ～Ⅳ級IVH、BPD 的診斷標準參照《實用新生兒學》[6]；（3）有創通氣：氣管插管呼吸機機械通氣；（4）呼吸支持：包括無創呼吸支持（持續氣道正壓力通氣、經鼻無創間歇正壓通氣、高流量溫濕化呼吸支持）及有創通氣；（5）新生兒死亡：包括住院期間發生的死亡、收住入院但中途放棄治療后來院辦理死亡手續或放棄后電話詢問證實死亡。

1.4 統計學分析

應用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s,）表示，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；計數資料以例數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象

共納入活產雙胎新生兒3 356 例，其中ART組2 006 例（1 003 對），SC 組1 350 例（675 對）。ART 組占雙胎總數的59.8%，SC 組占40.2%。

2.2 ART 組與SC 組母親一般情況及并發癥的比較

ART 組母親平均年齡大于SC 組，初產率、剖宮產率及宮頸環扎術比例均高于SC 組（P＜0.05）。ART 組妊娠高血壓、妊娠糖尿病及產后出血率高于SC 組（P＜0.05）。ART 組雙胎輸血綜合征發生率低于對照組（P＜0.05）。兩組高齡產婦比例、妊娠其他合并癥的發生率，如甲狀腺功能減低、胎膜早破、胎盤早剝、貧血等差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 新生兒母親一般情況及并發癥的比較[（±s,）或n（%）]

表1 新生兒母親一般情況及并發癥的比較[（±s,）或n（%）]

注：[ART] 輔助生殖技術；[SC] 自然受孕。# 示SC 組n=104，ART 組n=157。*示采用Fisher 確切概率檢驗。

項目 SC 組(n=675）ART 組(n=1 003) t/χ2 值 P 值母親年齡(歲) 30±4 31±4 -6.927 ＜0.001高齡產婦 98(14.52) 181(18.05) 3.621 0.057初產 429(63.56) 915(91.23) 193.773 ＜0.001剖宮產 611(90.52) 936(93.32) 4.400 0.036妊娠高血壓 83(12.30) 196(19.54) 15.278 ＜0.001妊娠糖尿病 109(16.15) 269(26.82) 26.327 ＜0.001妊娠貧血 94(13.93) 111(11.07) 3.075 0.079妊娠合并膽汁淤積 27(4.00) 46(4.59) 0.333 0.564妊娠合并甲狀腺功能減低 57(8.44) 110(10.97) 2.865 0.091雙胎輸血綜合征 8(1.19) 1(0.10) - 0.004*宮頸環扎 3(0.44) 89(8.87) 55.316 ＜0.001前置胎盤 16(2.37) 31(3.09) 0.769 0.381胎盤早剝 2(0.30) 4(0.40) - 1.000*胎膜早破 146(21.63) 194(19.34) 1.307 0.253產后出血 120(17.78) 301(30.01) 32.121 ＜0.001＜34 孕周激素使用# 86(82.69) 129(82.17) 0.012 0.913

2.3 ART 組與SC 組新生兒一般情況的比較

兩組新生兒的性別、出生體重、胎齡分布、Apgar 評分及住院比例差異均無統計學意義（P＞0.05）。ART 組平均胎齡低于SC 組（P＜0.05）；ART 組小于胎齡兒發生率低于SC 組（P＜0.05）；ART 組中出生體重小于1 500 g 的新生兒比例高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 ART 組與SC 組新生兒疾病及住院情況的比較

比較ART 組與SC 組新生兒并發癥及住院情況，發現兩組新生兒病死率及新生兒期主要疾病RDS、Ⅱ/Ⅲ期NEC、BPD、Ⅲ～Ⅳ級IVH 的發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組肺表面活性物質使用率、有創通氣比例、呼吸支持比例、住院時間的比較差異亦無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 ART 組與SC 組新生兒一般情況的比較[（±s,）或n（%）]

表2 ART 組與SC 組新生兒一般情況的比較[（±s,）或n（%）]

注：[ART]輔助生殖技術；[SC]自然受孕。

項目 SC 組(n=1 350)ART 組(n=2 006) t/χ2 值 P 值性別(男) 718(53.19) 1 067(53.19) 0.000 0.998胎齡(周) 36.0±2.2 35.8±2.4 2.438 0.015出生體重(g) 2 409±495 2 457±693 -2.188 0.209胎齡分布＜32 周 90(6.67) 172(8.57)4.779 0.092 32～＜37 周 540(40.00) 810(40.38)≥37 周 720(53.33) 1 024(51.05)體重分布＜1 500 g 75(5.56) 137(6.83)11.812 0.003 1 500～＜2 500 g 606(44.89) 784(39.08)≥2 500 g 669(49.56) 1 085(54.09)小于胎齡兒 276(20.44) 303(15.10) 16.117 ＜0.001 1 min Apgar 評分 9.8±0.9 9.8±0.8 -0.535 0.593 5 min Apgar 評分 9.9±0.5 9.9±0.6 0.156 0.876住院 738(54.67) 1 065(53.09) 0.806 0.369

表3 ART 組與SC 組新生兒疾病及住院情況的比較

2.5 ART 組與SC 組極早產兒母親一般情況及并發癥比較

本研究中極早產（胎齡＜32 周）雙胎分娩產婦131 例，其中ART 組86 例，SC 組45 例。兩組進行比較，結果顯示ART 組母親平均年齡大于SC組（P＜0.05）；ART 組母親高齡產婦比例、初產率、宮頸環扎術比例均高于SC 組母親（P＜0.05）；ART 組雙胎輸血綜合征的比例低于SC 組母親（P＜0.05）。見表4。

表4 ART 組與SC 組極早產兒母親情況比較[（±s,）或n（%）]

表4 ART 組與SC 組極早產兒母親情況比較[（±s,）或n（%）]

注：[ART]輔助生殖技術；[SC]自然受孕。*示采用Fisher確切概率檢驗。

項目 SC 組(n=45)ART 組(n=86) t/χ2 值 P 值母親年齡(歲) 28±4 30±4 -2.625 0.010高齡產婦 2(4) 14(16) 3.859 0.049初產 31(69) 81(94) 15.246 ＜0.001剖宮產 26(58) 42(49) 0.946 0.331妊娠高血壓 1(2) 10(12) - 0.096*妊娠糖尿病 7(16) 23(27) 2.095 0.148妊娠貧血 2(4) 4(5) - 1.000*妊娠合并膽汁淤積 0(0) 4(5) - 0.298*妊娠合并甲狀腺功能減低 2(4) 3(3) - 1.000*雙胎輸血綜合征 4(9) 1(1) - 0.047*宮頸環扎 0(0) 10(12) - 0.015*前置胎盤 3(7) 3(3) - 0.413*胎膜早破 23(51) 39(45) 0.393 0.530胎盤早剝 0(0) 1(1) - 1.000*產后出血 3(7) 9(10) - 0.544*

2.6 ART 組與SC 組極早產兒一般情況及結局比較

胎齡32 周以下出生的活產極早產雙胎兒共262 例（ART 組172 例，SC 組90 例），排除因經濟因素及擔心預后等原因拒絕入院6 例（ART 組2例，SC 組4 例），共256 例被納入。比較兩組極早產雙胎兒的一般情況及結局：ART 組胎齡低于SC 組（P＜0.05）；ART 組出生體重低于SC 組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組病死率、主要并發癥RDS、Ⅱ/Ⅲ期NEC、BPD、Ⅲ～Ⅳ級IVH 發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組平均住院時間、呼吸支持比例、有創通氣比例、畸形發生率、肺表面活性物質使用率等差異亦無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 ART 組與SC 組極早產兒一般情況及結局比較[（±s,）、n（%）或M（P25，P75）]

表5 ART 組與SC 組極早產兒一般情況及結局比較[（±s,）、n（%）或M（P25，P75）]

注：[ART]輔助生殖技術；[SC]自然受孕；[RDS]呼吸窘迫綜合征；[NEC]壞死性小腸結腸炎；[IVH]顱內出血；[BPD]支氣管肺發育不良；[PS]肺表面活性物質。*示采用Fisher 確切概率檢驗。

項目 SC 組(n=86)ART 組(n=170) t/χ2/Z 值 P 值性別(男) 46(53.5) 85(50.0) 0.278 0.598胎齡(周) 30.0±1.8 29.2±1.9 3.409 0.003出生體重(g) 1 375±336 1 296±317 1.828 0.069小于胎齡兒 14(16.3) 16(9.4) 2.603 0.107 1 min Apgar 評分 8.4±1.9 8.7±1.9 -0.817 0.415 5 min Apgar 評分 9.3±1.2 9.3±1.3 -0.129 0.898畸形 4(4.7) 9(5.3) - 1.000*RDS 77(89.5) 159(93.5) 1.265 0.261Ⅱ/Ⅲ期NEC 10(11.6) 12(7.1) 1.518 0.218Ⅲ～Ⅳ級IVH 6(7.0) 23(13.5) 2.441 0.118 BPD 14(16.3) 33(19.4) 0.374 0.541住院時間(d) 32.5(23, 46) 34(21, 44) -0.258 0.796 PS 使用 60(69.8) 113(66.5) 0.283 0.595呼吸支持 78(90.7) 160(94.1) 1.022 0.312產后出血 22(25.6) 48(28.2) 0.202 0.653死亡 6(7.0) 19(11.2) 1.143 0.285

3 討論

ART 雙胎妊娠對母親及新生兒結局的影響目前尚無一致的結論[3-4]。本研究顯示ART 組母親年齡偏大，初產比例高于SC 組，符合行ART 產婦的特點[4]。ART 雙胎組妊娠高血壓、妊娠糖尿病比例及產后出血率顯著高于SC 組，與Wang 等[4]、Domingues 等[7]及Luke 等[8]的研究結果相一致。這可能與引起不孕癥的本身病因及ART中的治療，如刺激周期、子宮內膜異位癥、激素治療等有關[9-10]。此外，高齡是妊娠合并高血壓、糖尿病的獨立相關因素[11-12]。本研究中ART 組母親平均年齡顯著大于SC 組。雙胎妊娠由于子宮張力大，子宮下段及宮頸局部應力增大易發生宮頸機能不全引起流產、早產。Bamberg 等[13]的研究顯示，ART 雙胎母親宮頸機能不全比例高于SC 雙胎母親，可能與ART 增加了較多操作有關。本研究中ART 組宮頸環扎比例顯著高于SC 組，除與ART 可能增加宮頸功能不全的發生外，不排除與ART 孕婦宮頸評估關注增加相關。

ART 組與SC 組新生兒一般情況的比較顯示，ART 組胎齡顯著低于SC 組，但胎齡均值的差異僅0.2 周。ART 是否增加了早產的發生目前尚無一致結論。大部分研究顯示ART 增加了雙胎早產的發生，其原因包括引起不孕的基礎疾病、ART 本身的治療、雙胎中有一個流失則另外一個更易發生早產等[4,7,14]。但亦有部分研究顯示ART 未增加雙胎早產的發生[15]，甚至減少早產的發生[16]。這些結論的不一致可能與研究對象的納入人群不一致等因素有關。如Morcel 等[17]比較了ART（單精子卵胞漿內注射、體外受精-胚胎移植、人工授精及促排卵）及SC 新生兒的結局，結果顯示ART增加了早產及新生兒死亡的發生，但移除促排卵雙胎妊娠后再次比較發現兩組無顯著差異，促排卵妊娠較SC 更易引起早產及不良結局。Smithers等[18]的研究則將促排卵及人工授精納入SC 組進行比較，顯示ART 雙胎妊娠增加了早產的風險。本研究中ART 組胎齡略小，但早產比例無明顯增加，可能與本研究中ART 組宮頸環扎術比例顯著增加，而宮頸環扎技術可以減少早產的發生有關[19-20]。此外，還可能與本研究未納入促排卵雙胎妊娠及妊娠中晚期一胎宮內流失病例等相關。本研究中ART 組極低出生體重兒比例高于SC 組，與Luke 等[8]的研究顯示ART 增加了極低出生體重兒的發生相一致。本研究中新生兒病死率及新生兒主要疾病RDS、NEC、IVH、BPD 的發生率兩組比較均無顯著差異，與既往研究[15,21-22]結果一致。

早產兒的胎齡、出生體重與并發癥的發生密切相關，胎齡越小、出生體重越低，并發癥發生率越高，且較多研究顯示ART 增加了極早產兒的發生率[7,21,23-24]。本研究中ART 組胎齡小于SC 組，且極低出生體重兒的發生率較高，因此我們進一步比較了不同受孕方式對極早產雙胎兒結局的影響。本研究中ART 組極早產兒平均胎齡顯著低于SC組，胎齡均值的差異達0.8 周，但兩組極早產雙胎兒病死率及嚴重并發癥的發生率無顯著差異，考慮與本研究中極早產兒平均胎齡較大（平均胎齡29 周以上），以及近年來新生兒救治技術的迅速發展及ART 技術的成熟有關。

綜上，本研究顯示，ART 雙胎妊娠較易導致新生兒胎齡較小，但并未顯著增加新生兒病死率及嚴重并發癥的發生。本研究將單精子卵胞漿內注射和體外受精-胚胎移植納入ART 組，排除促排卵雙胎及人工授精受孕，一定程度上排除了不同治療方法引起的混雜因素對研究的影響。本研究雖為單中心研究，但樣本量大且院內診療方法較一致，避免了多中心間診療措施不一致對結果的影響；既觀察了3 年間ART 雙胎妊娠對新生兒結局的影響，同時對胎齡小于32 周的極早產雙胎兒進行比較，均顯示ART 未增加新生兒嚴重不良結局的發生風險，為了解不同受孕方式對新生兒結局的影響提供了較可信的數據。

本研究存在一定的不足：為回顧性收集數據，部分孕期因素，如絨毛膜羊膜性質、產檢次數等對不同受孕方式雙胎兒的影響未能進行進一步分析；為單中心研究，存在代表性不廣的局限性；對32 周以下極早產雙胎兒的研究中，因NEC 的發生率低，可能存在因樣本量不足導致統計學分析差異不顯著的情況；本研究未對不同受孕方式的新生兒進行遠期隨訪，缺乏遠期結局的比較。因此，前瞻性建立雙胎妊娠數據庫，進行雙胎兒出生隊列研究及遠期隨訪有重要的研究價值及意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。