伴抗中性粒細胞胞漿抗體陽性狼瘡性腎炎患兒臨床病理特征分析

文思佳 陳麗植 程程 林知朗 莫櫻 蔣小云

（中山大學附屬第一醫院兒科小兒腎病中心，廣東廣州 510080）

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種多器官受累的自身免疫性疾病，其中67%～82%的SLE 患兒會累及腎臟，稱為狼瘡性腎炎（lupus nephritis, LN）[1]。抗中性粒細胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA）是針對中性粒細胞和單核細胞的胞漿的自身抗體總稱，包括蛋白水解酶3（PR3）、髓過氧化物酶（MPO）等[2]。在系統性血管炎以外的疾病中，ANCA 可能與臨床、病原學或診斷具有相關性[3]。既往研究報道12.7%～13.6%亞裔成人LN 的血清ANCA 陽性，且ANCA 陽性是其生存的獨立危險因素[4-5]。與成人不同，LN 患兒狼瘡疾病活動度更高，激素治療需求量更大[6]。目前僅有小樣本研究[7]初步探討了ANCA 結果與LN 患兒病理類型之間的關系，但ANCA 對LN 患兒臨床表現、治療及預后的影響仍不明確。因此，本研究探討伴ANCA 陽性LN 患兒的臨床表現、組織病理學特征及治療與預后情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2003 年1 月至2019 年12 月于中山大學附屬第一醫院小兒腎病中心及腎內科治療的LN 患兒共513 例。所有患兒均符合以下標準：（1）發病年齡為1 月齡至18 歲；（2）依據1997 年美國風濕病協會SLE 診斷標準[8]診斷為SLE，并符合中華醫學會兒科學分會腎臟學組制定的LN 診斷標準[9]；（3）符合2003 年國際腎臟病學會/腎臟病理學會LN 病理分型標準[10]；（4）完成血清ANCA 檢測。根據ANCA 結果分為ANCA 陽性組（n=59）及ANCA 陰性組（n=454）。本研究已通過中山大學附屬第一醫院倫理委員會審核批準（倫審[2019]248 號），并豁免知情同意。

1.2 資料采集

收集所有患兒的臨床資料，包括（1）一般資料：性別、發病年齡、身高（長）、體重等。（2）臨床表現：患兒的腎外表現和腎臟表現，包括皮疹、光過敏、黏膜潰瘍等皮膚表現，關節腫痛、肌痛、肌無力等肌肉骨骼表現，癲癇發作、狼瘡性頭痛、精神癥狀、器質性腦病等神經精神表現，鏡下血尿、肉眼血尿、水腫、蛋白尿等腎臟表現。（3）輔助檢查：血常規、尿常規、血電解質、肝腎功能、24 h 尿蛋白定量、紅細胞沉降率（ESR）、免疫學檢查、胸片、心電圖、心臟超聲等。并根據血肌酐及身高（長）計算腎小球濾過率（eGFR），Schwartz 公式為eGFR [mL/（min · 1.73 m2）] =K×身高（cm）/ 血肌酐（μmol/L），K 值：0～1 歲女孩為39.7，2～21 歲女孩為48.6，2～12 歲男孩為48.6，13～21 歲男孩為61.74。（4）評估狼瘡疾病活動度（Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, SLEDAI）[11]：0～4 分為基本無活動，5～9 分為輕度活動，10～14 分為中度活動，≥15分為重度活動。

1.3 腎臟病理

共308 例患兒進行了腎臟穿刺活檢。根據2003 年國際腎臟病學會/腎臟病理學會病理標準[10]進行分型，并根據美國國立衛生研究院標準[12]評估活動性指數（Activity Index, AI）和慢性化指數（Chronicity Index, CI）。

1.4 隨訪

共對355 例患兒進行了隨訪，隨訪直至患兒死亡或需進行透析或腎移植等腎臟替代治療，或隨訪至2020 年3 月1 日，并評估患兒治療6 個月的療效。完全緩解定義為尿蛋白＜0.5 g/24 h 且eGFR 正常或接近正常（不超過正常的10%）[13]。

1.5 統計學分析

使用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。符合正態分布計量資料以均數±標準差（±s,）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗。不符合正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數和率（%）表示，無序分類資料兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，有序分類資料兩組間比較使用Kruskall-WallisH檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

513 例LN 患兒中，男107 例，女406 例，男女比例1 : 3.8，平均發病年齡（13±3）歲。ANCA陽性組中，44 例（74.6%）髓過氧化物酶型ANCA（MPO-ANCA）陽性，2 例（3.4%）蛋白水解酶3 型ANCA（PR3-ANCA）陽 性，13 例（22.0%）MPO-ANCA 和PR3-ANCA 雙陽性。ANCA 陽性組及ANCA 陰性組患兒性別、發病年齡差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。兩組發病均以學齡期及青春期為主，其中ANCA 陽性組中學齡期（7～12歲）23 例（39.0%），青春期（13～18 歲）31 例（52.5%）；ANCA 陰性組中學齡期168 例（37.0%），青春期274 例（60.4%）。

表1 ANCA 陽性組與ANCA 陰性組的LN 患兒臨床特征

2.2 臨床表現及實驗室檢查

ANCA 陽性組主要腎外受累器官為心臟（50.8%），ANCA 陰性組主要腎外受累器官為皮膚（58.8%）。兩組患兒的腎外器官系統受累比例差異無統計學意義（P＞0.05）。ANCA 陽性組血白細胞及膿尿比例均低于ANCA 陰性組（分別P=0.031、0.010），ESR 高 于ANCA 陰 性 組（P=0.013）。兩組血紅細胞、血小板、C3、C4、血尿酸、血肌酐、血尿素氮、eGFR、血白蛋白、三酰甘油、24 h 尿蛋白定量、尿紅細胞、自身抗體譜陽性比例差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 狼瘡疾病活動度評分

兩組SLEDAI 評分均以重度活動為主。兩組SLEDAI 評分及SLEDAI 評級差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.4 腎臟病理

308 例患兒完成腎臟穿刺活檢，兩組患兒腎臟病理類型分布差異無統計學意義（P＞0.05）。光鏡下腎組織病理特點中，ANCA 陽性組的細胞纖維性新月體高于ANCA 陰性組，球囊粘連及免疫復合物沉積均低于ANCA 陰性組（P＜0.05）；兩組球性硬化、節段硬化、腎小管壞死、AI、CI 等病理特征差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.5 治療方案

兩組誘導治療均以激素聯合環磷酰胺（CTX）為主，ANCA 陽性組為50.8%（30/59），ANCA 陰性組為50.9%（231/454），兩組患兒誘導治療方案的比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。ANCA 陽性組有13 例在6 個月內達到了完全緩解，占54.2%（13/24）。ANCA 陰性組的6 個月完全緩解率為61.9%（122/197），稍高于ANCA 陽性組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.6 預后

ANCA 陽性組中位隨訪時間48（18，77）個月，ANCA 陰性組中位隨訪時間38（14，72）個月。ANCA 陽性組總生存率為88.9%（32/36），因癲癇持續狀態伴失血性休克死亡1 人，行腎臟替代治療3 人，均為MPO-ANCA 陽性；ANCA 陰性組總生存率為93.7%（299/319），因肺部感染引發呼吸衰竭死亡7 人，行腎臟替代治療13 人。兩組死亡或達到腎臟替代治療的時間分布差異無統計學意義（P=0.404）。見圖1。

表2 ANCA 陽性組與ANCA 陰性組的LN 患兒腎病理特征[例（%）]

表3 ANCA 陽性組與ANCA 陰性組的LN 患兒臨床治療特征 [例（%）]

表4 ANCA 陽性組與ANCA 陰性組的LN 患兒6 個月治療緩解情況 [例（%）]

圖1 ANCA 陽性組及ANCA 陰性組患兒存活且無需腎臟替代治療的生存曲線

3 討論

LN 患者體內可能通過促進中性粒細胞脫顆粒和激活中性粒細胞，增加細胞表面MPO 的表達，從而促進ANCA 形成[14]。本中心513 例LN患兒發病以學齡期及青春期為主，ANCA 陽性率為11.5%，其中74.6%為MPO-ANCA，與既往成人報道一致[15]。LN 臨床表現多為鏡下或肉眼血尿、可達腎病綜合征水平的蛋白尿、水腫、急性或慢性腎損傷等，同時伴有不同程度的多器官受累[16]。本研究ANCA 陽性LN 患兒的腎外表現以心臟、皮膚受累為主，而成人研究中同樣報道面頰部紅斑、口腔潰瘍等皮膚損害是主要腎外受累器官之一[4,15]。相比ANCA 陰性組，ANCA 陽性LN 患兒的白細胞降低并伴有ESR 增快，提示ANCA 可以一定程度上反映SLE 活動情況。血清ANCA 陽性的LN 成人患者常表現為更明顯的腎功能損害及大量血尿[4,15]。雖然本研究中ANCA 陽性的LN 患兒腎臟病理損傷更為嚴重，但膿尿比例低于ANCA陰性組，且血肌酐、eGFR、血尿、尿蛋白等腎功能損傷相關指標與ANCA 陰性組差異無統計學意義，即其臨床表現與腎臟病理損傷并不完全對應平行[9]。進一步提示該類患兒在臨床上需要盡快進行腎臟活檢，明確其病理情況并確定后續治療方案。

新月體形成是LN 常見的腎臟病變，同時也是不良預后的危險因素[17]。ANCA 相關性腎血管炎最常見的腎臟病理類型為新月體腎小球腎炎，在腎組織中也可檢測到細胞纖維性新月體[5]。本中心兩組LN 患兒最常見的病理分型均為Ⅳ型，而ANCA 陽性組出現細胞纖維性新月體比例更高，與成人報道一致[4]。既往研究報道ANCA 可能通過影響LN 病理組織改變，參與LN 腎臟中新月體的形成，繼而使患者狼瘡病情更活躍，加重腎臟損傷；ANCA 陽性LN 患者的SLEDAI 評分高于ANCA 陰性（14 vs 12）[15,18]。但也有研究表明，ANCA 陽性與SLE 的疾病活動度無明顯相關性[4]。本研究顯示ANCA 陽性LN 患兒SLEDAI 評分均值高達16，但相比ANCA 陰性組并無顯著升高的狼瘡疾病活動度。這可能由于部分非初治患兒在入組前已通過治療控制住了狼瘡活動，但腎臟病理損害未能及時恢復；或與ANCA 陽性組較小的樣本量有關。

ANCA 陽性組腎臟免疫復合物沉積比例低于ANCA 陰性組。與LN 相反，ANCA 相關性腎血管炎的典型特征是免疫復合物的缺乏[19]。ANCA 陽性的LN 患者腎臟免疫復合物沉積少，提示存在狼瘡與ANCA 相關性血管炎狀態重疊，因而該類型LN 患者腎臟損害會更嚴重，預后更差[18]。另外成人研究中發現ANCA 陽性組腎小球硬化發生率更高[20]，LN患兒中也有類似的趨勢，但差異并不顯著。

LN 伴ANCA 陽性的預后情況尚無明確定論。治療緩解方面，Wang 等[20]報道ANCA 陽性成人LN 患者的緩解率為23.08%，顯著低于ANCA 陰性組的49.58%。本研究中ANCA 陽性組6 個月內完全緩解情況雖稍低于ANCA 陰性組，但差異無統計學意義。另外本研究并未選擇和該報道完全一致的緩解標準，難以橫向對比成人與兒童之間的緩解情況。長期預后方面，既往研究報道ANCA陽性的LN 患者長期腎臟預后不如ANCA 陰性患者，且ANCA 陽性是患者生存的危險因素[4]。MPO-ANCA 相關性腎炎患者生存期較PR3-ANCA型更短[21]。本研究發現ANCA 陽性組的腎臟預后與ANCA 陰性組差異無統計學意義，但患兒死亡或達到腎臟替代治療結局的均為MPO-ANCA 陽性患兒，與研究報道一致[15]。MPO-ANCA 在亞裔患者中更為常見，臨床上可積極關注MPO-ANCA 陽性LN 患兒的治療及隨訪，及時調整，以改善預后。本中心患兒死亡的主要原因是肺部感染，且兩組病死率差異無統計學意義。成人研究報道ANCA陽性組肺部感染病死率高于ANCA 陰性組，可能與免疫抑制治療相關的不良事件如中性粒細胞減少和感染有關[4]。當患兒使用免疫抑制劑或糖皮質激素等藥物時，出現呼吸道感染時癥狀常不典型，大多患兒因無高熱或未能早期識別氣促未能引起重視，因此這類患兒一旦出現呼吸道癥狀，應及時到醫院就診評估病情，以便盡早發現重癥肺部感染，及時減停激素或免疫抑制劑，積極抗感染治療和對癥支持治療，降低病死率。

LN 臨床表現多樣，伴血清ANCA 陽性的患兒腎臟病理損害程度與臨床表現可不平行，其病理特點為更多的新月體形成伴更少的免疫復合物沉積，及時行腎臟穿刺活檢明確腎臟病理改變對評估疾病活動程度和病情嚴重程度至關重要。伴ANCA 陽性的患兒治療6 個月的完全緩解率與ANCA 陰性組相當，且死亡和進展至終末期腎臟病的患兒均為MPO-ANCA 陽性者。本研究樣本偏少，隨訪時間偏短，需要繼續隨訪、增加樣本量、開展前瞻性隊列研究等進一步了解ANCA 陽性LN 患兒的長期預后及影響因素。