兒童肺炎支原體肺炎合并外周血淋巴細胞計數(shù)減少的臨床分析

彭力 鐘禮立 黃振 黎燕 張兵

（湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學中心兒童呼吸病學湖南省重點實驗室，湖南長沙 410005）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae, MP）是引起社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體之一[1]。MP是一種無細胞壁的獨特生物，并且不需要宿主細胞即可復制。MP 感染可導致多種臨床表現(xiàn)，從自我限制到危及生命[2]。肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia, MPP）的嚴重性在一定程度上取決于宿主對MP 的防御能力，已有研究發(fā)現(xiàn)細胞免疫功能參與了MPP 的致病機制[3-4]，推測外周血淋巴細胞作為一種重要的細胞免疫細胞在MPP 的發(fā)生發(fā)展中有著重要意義。本研究對MPP合并淋巴細胞減少患兒的臨床表現(xiàn)及實驗室資料進行分析，探討MPP 合并外周血淋巴細胞減少患兒的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2018 年6 月至2019 年6 月在湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學中心住院，符合MPP 診斷且行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的患兒310 例為研究對象，其中男172 例，女138 例；年齡（4.7±2.7）歲（范圍：0.6～13 歲）。MPP 及重癥肺炎的診斷標準參考《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013 修訂）（上）》[5]。

1.2 研究方法

根據(jù)外周血淋巴細胞絕對值標準[6]，本研究將入院當天外周血淋巴細胞絕對值計數(shù)＜1.5×109/L視為降低。符合納入標準的310 例MPP 住院患兒中，未合并淋巴細胞絕對值計數(shù)降低的患兒歸為單純MPP 組（n=241），合并淋巴細胞絕對值計數(shù)降低的患兒歸為MPP 合并淋巴細胞減少組（n=69）。回顧性分析兩組兒童性別、年齡、住院時間等基本資料及住院后的臨床資料。所有入組患兒均于入院24 h 內留取支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF）標本，采用熒光定量PCR 法行MP-DNA 檢測。本研究已通過了我院倫理委員會審批（審批號：2020-07）。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s,）表示，兩組均數(shù)的比較采用兩樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

單純MPP 組241 例患兒中，男137 例，女104 例。MPP 合并淋巴細胞減少組69 例患兒中，男35 例，女34 例。MPP 合并淋巴細胞減少組發(fā)病年齡大于單純MPP 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。MPP 合并淋巴細胞減少組中，31 例（45%）是學齡期兒童（6～13 歲）。

2.2 兩組臨床資料的比較

與單純MPP 組比較，MPP 合并淋巴細胞減少組的發(fā)熱熱程和住院時間均明顯延長，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MPP 合并淋巴細胞減少組較單純MPP 組更易發(fā)生肺實變，肺外并發(fā)癥的發(fā)生率亦更高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MPP合并淋巴細胞減少組纖維支氣管鏡鏡下糜爛、痰栓等嚴重病變的比例較單純MPP 組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與單純MPP 組比較，MPP 合并淋巴細胞減少組重癥MPP 的發(fā)生率高于單純MPP 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 單純MPP 組與MPP 合并淋巴細胞減少組的臨床特征比較

2.3 兩組實驗室資料的比較

與單純MPP 組比較，MPP 合并淋巴細胞減少組C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）及乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase, LDH）水平升高（P＜0.05），且MPP 合并淋巴細胞減少組CRP＞40 mg/L 的比例（29.0%）明顯高于單純MPP組（10.4%）（χ2=14.970，P=0.003）。MPP 合 并淋巴細胞減少組較單純MPP 組丙氨酸氨基轉移酶和D-二聚體升高比例增高（P＜0.05）。MPP 合并淋巴細胞減少組BALF 中l(wèi)og（MP-DNA）較單純MPP 組明顯升高（P＜0.05）。見表2。

表2 單純MPP 組與MPP 合并淋巴細胞減少組實驗室結果的比較

2.4 治療及轉歸

兩組MPP 患兒均使用了阿奇霉素治療。MPP合并淋巴細胞減少組的患兒69.6%（48 例）使用了全身糖皮質激素治療，高于單純MPP 組的34.4%（83 例）（P＜0.05）， 見 表1。MPP 合 并淋巴細胞減少組26.1%（18 例）的患兒行2 次或2 次以上支氣管肺泡灌洗治療，較單純MPP 組的11.6%（28 例）增高（χ2=8.89，P＜0.05）。兩組MPP 患兒均治療好轉出院。

3 討論

近年兒童MPP 病例有增多趨勢，特別是重癥病例，然而MPP 的致病機制復雜[7]，一方面與MP自身毒力作用有關，如MP 脂蛋白、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素，以及其他可溶性溶血素、過氧化氫和超氧自由基等；另一方面與宿主的防御能力有關，包括機體的免疫細胞、體液免疫及一系列細胞因子的抗炎作用等[8]。已有研究顯示，MPP 患兒CD4+T 細胞等計數(shù)明顯下降，細胞免疫功能發(fā)生明顯損傷，重癥或難治性MPP 患兒損傷更嚴重[9-10]，外周血淋巴細胞是重要的細胞免疫細胞，其數(shù)量與CD4+T 淋巴細胞數(shù)量存在一定相關[11-12]。因此外周血淋巴細胞計數(shù)能一定程度反映MPP 患兒自身的細胞免疫狀態(tài)，特別是在T 淋巴細胞亞群尚未開展的醫(yī)院有一定的臨床價值。本研究就MPP 是否合并淋巴細胞減少患兒的臨床表現(xiàn)及實驗室資料進行研究，探討合并外周血淋巴細胞減少患兒MPP 發(fā)生的可能機制，以早期識別MPP 的嚴重程度。

本研究共納入310 例MPP 患兒，其中69 例（22.3%）患兒入院時存在外周血淋巴細胞數(shù)量下降。MPP 合并淋巴細胞減少組患兒年齡明顯高于單純MPP 組；MPP 合并淋巴細胞下降組患兒中學齡期兒童占比較高（45%），可能與學齡期兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育更加成熟，免疫反應相對強烈，易發(fā)生更加嚴重的免疫受損有關[13]。從臨床表現(xiàn)看，本研究結果顯示，MPP 合并淋巴細胞減少組發(fā)熱時間、住院時間明顯延長，合并胸腔積液、肺外并發(fā)癥的比例增高，發(fā)生纖維支氣管鏡鏡下嚴重病變（塑性/痰栓等）的比例更高，發(fā)生肺實變的比例更高，重癥病例明顯增多。這可能與淋巴細胞減少兒童的細胞免疫功能下降以致機體各器官組織不能有效防御病原體和/或其不良代謝產物導致更為嚴重的免疫損傷有關，但其發(fā)生的具體機制還有待進一步探討。在實驗室檢查方面，本研究發(fā)現(xiàn)與單純MPP 組比較，MPP 合并淋巴細胞減少組CRP、LDH 明顯升高，且MPP 合并淋巴細胞減少組CRP＞40 mg/L 的比例明顯高于單純MPP 組。CRP、LDH 為機體發(fā)生感染的相關炎癥指標[14]，在淋巴細胞減少組患兒明顯升高，這表明細胞免疫功能受損兒童對MP 感染的抵抗力下降出現(xiàn)更為嚴重的炎癥反應。有研究顯示，難治性MPP 患兒CRP 多大于40 mg/L[15]。

大環(huán)內酯類抗菌藥是治療兒童MPP 的首選藥物，本研究所有MPP 患兒均使用了阿奇霉素治療。糖皮質激素是目前最有效的抗炎藥物，對起病急、進展迅速、病情重或有肺外并發(fā)癥的MPP 患兒，理論上均有應用激素的指征。本研究中MPP 合并淋巴細胞減少組全身激素使用率高于單純MPP 組，且在使用全身激素后大多數(shù)第2 天體溫可明顯下降，合并淋巴細胞減少組的MPP 患兒病情更為嚴重，更需要早期使用激素以減輕免疫損傷。本研究對部分炎癥吸收慢，出現(xiàn)肺不張及治療效果不佳的MPP 患兒進行了纖維支氣管鏡灌洗治療，合并淋巴細胞減少的 MPP 患兒鏡下發(fā)生糜爛、痰栓等嚴重病變的比例更高，更需要多次灌洗治療以清除氣道分泌物。

綜上所述，MPP 患兒出現(xiàn)外周血淋巴細胞數(shù)量減少者由于細胞免疫功能的下降，臨床表現(xiàn)更為嚴重，肺實變、重癥病例更多，機體免疫損傷更大，因此在疾病的早期通過血常規(guī)檢查分析外周血淋巴細胞數(shù)量的變化可在一定程度上對MPP的嚴重程度及進展進行評估，以對疾病早期合理治療提供幫助。