中心靜脈血紅細胞參數對感染性休克患者液體管理指導作用的研究

李紅梅，梁華兵*

（1.開州區人民醫院呼吸內科，重慶 405400；2.開州區人民醫院重癥醫學科，重慶 405400)

感染性休克（Septic Shock，SS）又叫做膿毒癥休克，該疾病最主要的特點是各項器官功能受損，通常是由于全身感染所致，患有此疾病的人數較多，病死率大于25%，且患病率每年呈現出遞增的趨勢[1]。

目前，最初的體液復蘇被當作是醫治SS一個最重要的血流動力學指標。心臟前負荷的優化已被證明對確保足夠的心輸出量和有效的組織氧合至關重要。為了實現這一目標，挽救膿毒癥休克患者的行動指南（Sepsis Campaign Guidelines，SSCG）推薦使用中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)作為標記血容量的指標，而CVP的變化也常被用來作為評估血容量的臨床指標[2-3]。此外，在固定血容量狀況下，患者中心靜脈血的紅細胞參數也能有效的反映血容量的變化[4-5]。本研究通過探尋病人最佳RBC參數數值與最佳CVP兩者之間的聯系，利用得出的CVP最佳值所對應的最佳Hb、HCT、RBC數目數值，給予患者利尿、補液等治療措施，比較治療前后，相應CVP的變化趨勢，得出CVP變化與紅細胞各參數的關系。由此探究RBC參數最佳數值相應的中心靜脈壓最佳值對感染性休克病人液體管理的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月—2017年7月一年間筆者所在醫院治療的SS病例共60例，均納入標準：（1）SS的確診參照 2001年ACCP /SCCM制定的相關標準[6]；（2）診斷SS 24H內，①符合重癥感染標準，低血壓經液體復蘇后仍需血管活性藥物維持，即收縮壓＜90mmHg，或者較基礎血壓值下降≥40mmHg；②伴有器官低灌注表現，如少尿、意識障礙等；血培養可能有陽性發現。此外，入選病例如有缺氧情況需要給予呼吸機輔助呼吸。（3）年齡≥18周歲。無影響和破壞紅細胞因素的疾病，如腎功能異常、膿毒癥等。符合納入研究標準的SS病例中，男36例，女24例，平均年齡(48.01±6.32)歲。排除標準：（1）妊娠，年齡＜18歲，不可逆的臨終狀態或者預測24小時內死亡；（2）存在活動性出血而無法止血；（3）心臟基礎疾病致心功能明顯受損或者急性心梗等；（4）患者或家屬拒絕；（5）其他原因患者中途退出。

此項實驗得到醫院倫理委員會許可，且取得患者本人或其委托親屬同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設計

本研究分為2個階段，第一階段：分析感染性休克病例中心靜脈血RBC參數和中心靜脈壓間的聯系，從而找到與最佳中心靜脈壓相對應的最佳RBC參數均值；第二階段：運用上一階段求得參數指導液體管理。按患者入院時間先后分組，前30例為第一階段，簡稱為“實驗1組”；后30例為第二階段，簡稱“實驗2組”。

1.2.2 實驗方法

（1）實驗1組及實驗2組的患者均處于非脫機情況下，根據其體質量，每天給所有病例營養物質、微量元素及維生素的補充，其中，營養物質糖、脂肪與蛋白質3種的占比分別為45：40：15。

（2）第一階段

連續32d觀察實驗1組的患者，并在早上6:00、7:00、8:00三個時間點記錄患者的心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，M A P）、1 h 尿量以及C V P，并求平均值。同時，在6:00點時檢測紅細胞數目（red blood cell，RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細胞比容（hematocrit，HCT），在8:00時記錄患者的24h尿量。根據病人中心靜脈壓數值在本實驗里的分布狀況，再根據其正常范圍：8～12cm H2O，可把第一階段測試得到的中心靜脈壓值劃分成3個級別，分別是＜8 cm H2O、8～10cm H2O、＞10 cm H2O，其中1cm H2O=0.098 kPa，1mmHg=0.133 kPa。把3個級別對應的中心靜脈壓值進行對比，進一步明確出患者紅細胞參數最佳值所對應的中心靜脈壓最佳值。

（3）第二階段

依據第一階段確定的患者紅細胞參數值及最佳CVP值進行第二階段實驗。此階段若病人發生無確定原因引起的血壓（blood pressure，BP）、HR等指標的問題時，可初步判斷患者可能是血容量不足，需立即行血紅蛋白水平及CVP監測。若血紅蛋白水平顯著變化（＞或＜最佳Hb值10g/L以上，血容量的改變在400 ml以上），則立即用20mg呋塞米利尿，并在藥物輸注兩個小時后，每間隔300s測定1次CVP，共檢測3次，取均值。若Hb無變化，則繼續觀察。

1.2.3 檢測指標

SBP、DBP、MAP、HR、CVP指標利用金科威G30監護儀進行測定，尿量使用貝朗精密計尿器進行檢測，紅細胞參數采用邁瑞血球分析儀檢測，Hb通過諾瓦動脈血氣分析儀檢測。

1.3 數據分析

采用SPSS17.0軟件進行數據分析。計量資料用均數x(—)±s代表，通過t檢驗及方差研究，并用最小顯著性差異法（LSD）行組間對比，百分比（%）用來代表計數資料，相關性研究采用SPSS Pearson ，P＜0.05為差異顯著性水平。

2 結 果

2.1 第1個階段患者各個CVP級別間RBC參數狀況

單因素方差分析結果顯示：MAP、SBP、RBC、Hb、HCT差異顯著（P＜0.05），經比較后發現，CVP＜8水平的MAP、SBP顯著高于CVP＞10，P＜0.05；CVP＜8水平的Hb顯著高于CVP8～10等級，P＜0.05；CVP＜8及CVP8～10水平的RBC、Hb、HCT均顯著高于CVP＞10水平，P＜0.05。這說明患者的以上參數保持平穩需要CVP的數值維持在8～10 cm H2O，由此將此數值定為CVP的最佳值，而以此數值相對應的最佳RBC參數值為：RBC 3.54×109/L，Hb 97.8g/L，HCT 0.312。

表2 實驗1組病人各個CVP級別間的RBC參數與其他參數狀況( ±s)

表2 實驗1組病人各個CVP級別間的RBC參數與其他參數狀況( ±s)

注：CVP＞10與CVP＜8相比，aP＜0.05；CVP＞10與CVP 8～10相比，bP＜0.05；CVP＜8與CVP 8～10相比，cP＜0.05。

CVP等級 檢測次數 SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) MAP(mm Hg) HR(次/min) RBC(×109/L) Hb(g/L) HCT 1h尿量 24h尿量＜8 cm H2O 27 123.5±85.8 63.1±31.5 83.7±39.5 89.5±59.9 3.62±1.57 104.9±57.4 0.327±0.172 82.3±58.7 2303.6±812.1 8～10cm H2O 25 115.2±64.4 61.5±27.2 79.1±37.1 87.8±42.4 3.54±1.36 97.8±44.2c 0.312±0.124 73.4±59.7 2296.7±866.4＞10 cm H2O 23 108.2±59.8a 58.8±26.6 74.2±35.4 a 82.6±57.6 3.16±1.28ab 84.8±38.8ab 0.268±0.103 ab 74.9±56.4 2203.2±864.7 F值 —— 20.672 8.348 21.037 4.468 30.864 36.256 27.359 9.308 4.469 P值 —— 0.046 0.114 0.047 0.202 0.031 0.028 0.037 0.103 0.312

2.2 第1個階段患者RBC參數與CVP的相關性研究

由表3可見，CVP與MAP 、SBP、HR、RBC、Hb、HCT呈顯著負相關，P＜0.01。

RBC與Hb、HCT呈顯著正相關，r值分別是0.718、0.769，Hb與HCT呈顯著正相關，r=0.869，P＜0.01。

表3 CVP與紅細胞參數的相關系數（r）

2.3 第2個階段利用已求得的RBC參數最佳值指導患者的液體管理

根據上階段得出的CVP最佳值，結合實驗2組病人的測試結果，把8～10cm H2O 確定為最佳值，此外，進行相關性研究可知，血紅蛋白、紅細胞、和紅細胞比容三者均呈高度正相關，故可將CVP 8～10cm H2O等級下相應的最佳RBC參數值血紅蛋白確定為102g/L。從表4可知，血紅蛋白濃度＞ 102g/L，和治療之前進行比較可以發現，補液之后患者的中心靜脈壓數值顯著增大，P＜0.01；H血紅蛋白濃度＜ 102g/L時，和治療之前進行比較可以發現，利尿之后患者的中心靜脈壓數值顯著降低，P＜0.01。

表4 實驗2組30例患者不同Hb參數下經擴容或利尿之后CVP的改變( ±s)

表4 實驗2組30例患者不同Hb參數下經擴容或利尿之后CVP的改變( ±s)

注：與本組治療前相比P＜0.01。

Hb水平 次數 CVP(cm H2O) t值 P值治療前 治療后＞102g/L 212 5.81±1.66 8.36±2.14 13.902 0.000＜ 102g/L 146 12.58±3.53 8.84±2.72 10.433 0.000

3 討 論

本研究里我們去探討中心靜脈血RBC參數在感染性休克病人的液體管理方面所起到的作用。結果顯示CVP與紅細胞參數之間有關聯，CVP對評估心臟前負荷的血紅細胞參數和感染性休克早期階段的體積狀況具有較好的指導作用，這也暗示著CVP適合用于液體復蘇的左室預壓標記。

CVP是目前應用較為普遍的體液復蘇監測指標，并且被用于測量感染性休克患者≤12h的體液平衡[7]。有報道稱中心靜脈壓對SS病例的體液復蘇有指導意義[8,9]。Marik等[9]的系統回顧研究中，他們調查了感染性休克患者及術后患者的CVP與血容量的關系，確定了CVP與血容量之間存在相關性。此外，人體心臟前負荷狀況可通過中心靜脈壓的改變真實反映和評估，因此，實踐中常將中心靜脈壓作為測試血容量改變的指標，而動態的監測CVP在臨床上的應用價值更大[10,11]。根據中心靜脈壓這一優點，本文針對其測試選擇了3個時間點，同時將三個點的均值當作血容量改變的評估指標。同時，還把DBP、SBP等這些參數引入到血容量改變的評估標準里。在第1個階段的實驗過程里，對SBP和MAP進行分析，發現兩者在中心靜脈壓大于10 cm H2O情況下的值明顯比在小于8 cm H2O情況下的值小，而在小于8 cm H2O、8至10 cm H2O范圍內、大于10 cm H2O這3種情況下，較能反映血容量變化的DBP反而無明顯的統計學意義，這一原因可能是與治療中為SS病人使用去甲腎上腺素有關，同時這一結果也驗證了文獻報道中不宜將DBP作為判斷感染性休克患者血容量的指標[12,13]。此外，在中心靜脈壓小于8cm H2O、8至10cm H2O范圍內、大于10 cm H2O這3類情況下，HR和尿量再也無明顯的統計學意義，且SPSS Pearson的研究中也發現中心靜脈壓與尿量無明顯的相關性。這說明在臨床實踐里，臨床醫療人員也不宜將HR和尿量作為評估感染性休克患者血容量的有效指標。相比之下，RBC、Hb和HCT在CVP＞10 cm H2O條件時的值均顯著小于CVP＜8 、8～10cm H2O條件下的，并且Hb在CVP8～10cm H2O 條件下的值也顯著小于CVP＜8 cm H2O條件下的。通過SPSS Pearson 研究后可知，中心靜脈壓與Hb 、RBC及HCT負相關，而3個指標間則明顯正相關。這可能是由于感染性休克患者除了身體有活動性出血之外，在短期內其RBC數量是不發生變化的，而此時如果中心靜脈壓增大，則血容量也會隨之增大，致使單位容積中上述3個指標的測值降低。因此，若感染性休克病人在短期中Hb 等RBC參數指標出現大幅度改變，可用來提示血容量有明顯變化。已有研究表明，血容量變化的多少可通過HCT變化來進行判斷 [14,15]。此外，第二階段的實驗也證明使用最佳的CVP和對應的最佳Hb等RBC參數指導感染性休克病人的液體管理是具有一定效果的。

這項研究也存在一些局限性未得到解決，如研究設計是回顧性的，可能會存在系統誤差，樣本量相對較小也需要排除有缺失值的情況，此外，我們無法確定抽樣的具體時間點也會使數據不夠精確等。因此，在臨床的實際工作中，僅使用RBC參數不適合作為評估血容量改變的指標[16]，還應根據中心靜脈壓或者其他能評估血容量的參數進行綜合分析，確定出最佳的容量值，方可用于指導病人的液體管理。