老年患者胃腸癌術后三個月內血壓和心率變化的研究

陳 斌，李 鑫，高 操，咸 峰，何曉峰，沈 江，洪 濤*，盧麒丞

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院暨常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

胃腸道癌癥在全球癌癥死亡原因中排名第三[1]。手術切除術是胃腸癌治療的主要方法之一，接受胃腸癌切除術的患者會經歷各種變化，包括體重減輕、消化和代謝紊亂、心理問題，這些變化通常是不可預防的，且大多發(fā)生在手術后第一年內[2]。這些變化還可能影響血壓和心率的穩(wěn)定。圍術期管理不僅要重視患者在院期間的治療與恢復，也要重視其出院后的生命質量，特別是術后老年人群。老年患者本身易存在多種合并癥，圍術期容易出現血流動力學紊亂，再由于其教育程度相對較低，對疾病知識的缺乏以及經濟的負擔等因素，術后會忽視自身生命體征的變化，甚至出現嚴重的心腦血管并發(fā)癥[3]。目前，國內外研究主要集中在高血壓患者減肥手術后的血壓變化上，而對于老年患者胃腸癌手術后血壓、心率變化特點及影響因素，鮮有報道。本研究選擇我院胃腸外科擇期手術的老年人，旨在觀察老年患者胃腸癌術后三個月內血壓及心率變化特點及相關影響因素，以期加強醫(yī)生和患者關注此方面變化，從而及時規(guī)范術后相關心血管藥物的使用，減少因血壓和心率變化發(fā)生的心腦血管意外事件。

1 對象和方法

1.1 研究對象：

選擇2019年5月2019年8月在江蘇省常州市第一人民醫(yī)院收入胃腸外科的老年胃腸癌患者。納入標準：（1）年齡≥6 0 歲；（2）A S A：2-3 級；（3）手術時間≥60min；（4）聽力與視力在正常范圍內；（5）具有一定的閱讀和表達能力。排除標準：（1）無法溝通或有語言交流困難的患者；（3）不能正確使用血壓計者。所有入選對象均對研究過程知情同意。統(tǒng)計患者的年齡、身高、體重、性別、手術類型、慢性病史、受教育程度、吸煙史、飲酒史和既往史、手術時間等。

1.2 研究方法：

（1）住院期間，由經過專業(yè)訓練的醫(yī)生使用同一型號的物聯網智能上臂式全自動示波法電子血壓計給患者測量血壓和心率。（2）出院時，由同一醫(yī)生將同一型號的血壓計交予患者，并按照《2019中國家庭血壓監(jiān)測指南》教會患者使用。（3）測量血壓和心率時，將捆綁袖帶的右上臂中點與心臟放于同一水平，室內環(huán)境溫度20-25℃，排空小便，雙下肢放松靜坐10分鐘。（4）血壓和心率測量時間及數據處理：手術前一天測得的數據作為基礎值記錄，并且記錄下手術后當天測得的數據。術后三個月內連續(xù)監(jiān)測血壓、心率，每周至少測3次以上，每周測得的值取平均值。每測量一次，血壓計會即時把測得的血壓和心率數據上傳至醫(yī)生手機。所有血壓計事先已進行過基準檢測和標定（標定儀型號中圖SJ99D）。

1.3 統(tǒng)計學分析：

本課題采用SPSS23.0版本建立數據庫，進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差(±s)進行描述統(tǒng)計，組間采用t檢驗，組內采用方差分析，并使用LSD法進行兩兩比較，計數資料使用相對數（例數及率%）進行統(tǒng)計描述。多因素分析時，采用二元Logistic回歸進行危險因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

研究對象總計42例（其中胃癌20例，結直腸癌22例）。研究期間由于血壓計損壞脫落2例。最終共40例被試者納入意向性分析（其中胃癌19例，結直腸癌21例）。

2.1 一般資料：

40例患者的平均年齡為69.23±4.45歲、BMI為22.79±3.24、手術時間123.05±31.7分鐘，性別、教育程度、患病類型、吸煙、高血壓、糖尿病、手術史、飲酒及心血管病史見表1。

2.2 血壓和心率的變化：

40例患者血壓和心率缺失數據采用EM法處理進行補充。術后三個月，收縮壓、舒張壓及心率變化整體呈下降趨勢，術后第二周起血壓、心率與術前一天相比具有顯著差異性（P＜0.05）。收縮壓術后第7周達到最低，以后緩慢回升。心率在術后第4周降至最低。術后第12周，血壓和心率仍顯著低于術前基礎值。

2.3 Logistic多因素回歸分析

收縮壓變化的影響因素分析：多元回歸分析結果示收縮壓變化與性別、術前基礎血壓高顯著相關（P＜0.05），而與患病類型（胃癌/結直腸癌）、手術時間、年齡、BMI、受教育程度、抽煙史、飲酒史、心腦血管病、糖尿病、既往手術史無明顯相關（P＞0.05）。

表1 研究對象一般資料（計數資料）

3 討 論

隨著年齡的增長，老年患者體內交感神經與激素調節(jié)功能降低，血壓容易隨著應激或者情緒激動出現波動，從而導致手術后心腦血管不良事件的出現[4]。本研究表明，胃腸癌手術后老年患者術后第2周起血壓、心率出現顯著降低。有報道稱，減肥手術（又稱代謝手術）是治療嚴重肥胖和高血壓的一種非常有效的方法[5]，其它胃腸道手術干預方式和減肥手術一樣可以降低血壓，治療高血壓，改善心血管預后[6]。并且已有臨床試驗和動物實驗研究表明，這種胃腸道干預后血壓的降低發(fā)生在明顯減輕體重之前[7]。即使是體重的輕微下降(10%)也會有助于降低血壓[8]。我們的研究結果與代謝手術研究結果相似，提示激素機制可能與這種血壓心率的變化有關[7]。但是胃腸道減容術的降壓作用確切機制尚未確定，目前被提出的有幾種可能，如代謝手術引起的胃腸道神經支配變化、體重減輕，腸道激素和微生物菌群的變化、尿鈉排泄的增加以及胰島素敏感性的改變等[7,8]。另一個重要的相關因素可能是營養(yǎng)缺乏，胃腸道腫瘤術后出現營養(yǎng)不良的患者更容易發(fā)生術后并發(fā)癥，甚至降低生存率。據報道，大約70%的胃腸道腫瘤患者術后可能會出現營養(yǎng)不良，這在老年患者中更為常見，因為他們的正常生理功能更易受損，對壓力的反應差，胃腸道吸收營養(yǎng)能力降低，身體的正常營養(yǎng)需求攝入不夠。Pham NV等人的研究顯示，進行胃腸道外科手術的患者，術后營養(yǎng)狀況可能需要一年才能恢復。但是行胃腸腫瘤切除術的患者出現的營養(yǎng)不良與其手術后血壓、心率的改變有無明確相關性，尚需要進一步的研究確定。

雖然我們的研究注意到老年患者胃腸癌手術后血壓、心率顯著降低，但Sjostrom等人在他們研究中證明這可能不會一直持續(xù)下去。我們的研究中心率在術后第4周降至最低，血壓在術后第7周降至最低，而后出現緩慢上升趨勢，但至術后第12周，仍低于術前基礎值。以后可以進行1年或更長時間的隨訪，以確定血壓、心率降低是否能維持更長的時間。

多因素研究顯示，患者術后收縮壓變化與術前基礎血壓高、性別為女性顯著相關（P＜0.05），這表明高血壓、女性對術后收縮壓的影響更大（見表3）。研究表明圍術期女性較男性更易出現血壓（尤其是收縮壓）的改變，可能是由于女性患者容易精神緊張，特別是老年女性患者更容易出現植物神經功能紊亂，術后血壓波動較男性患者更明顯。因此，有高血壓的老年女性患者應該在胃腸癌切除術后重新評估她們的身體狀態(tài)，術后嚴密監(jiān)測血壓、心率，并建議患者出院后定期測量血壓，以避免手術后在家出現低血壓情況。使用降壓藥的患者更應重視血壓的監(jiān)測，謹慎調整心血管用藥。

我們的研究有幾個局限性。首先，樣本量相對較小。但是與術前基礎值相比，所有血壓、心率變化均有統(tǒng)計學意義。其次，隨訪期只有三個月，隨訪時間相對較短，在以后的研究中，可以對這些患者進行長時間的觀察，以確定血壓、心率下降的持續(xù)時間。最后，由于樣本量少，沒有對高血壓和血壓正常的患者進行分組比較，未對這些患者藥物治療和其他后續(xù)治療進行隨訪。

綜上所述，老年患者胃腸癌手術后三個月內血壓、心率發(fā)生明顯下降，臨床醫(yī)生應優(yōu)化對老年患者胃腸癌術后的隨訪，建議術后持續(xù)三個月以上監(jiān)測血壓和心率，并規(guī)范相關心血管藥物的使用。