血栓彈力圖與常規凝血檢驗在慢性腎臟病中應用價值比較

王瑩瑩

（四川省綿陽市中醫醫院檢驗科，四川 綿陽 621000）

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)可導致患者血液中促凝因子有顯著增加，會損壞患者抗凝、纖溶機制，患者治療前須經臨床檢測，用以診斷病情及發展情況，其中常規凝血檢驗較為常用，但凝血發生為動態變化，檢驗不能反映整個過程；血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）動態反映凝血和纖溶全過程，但不能分析成分，且要求樣本具有較高穩定性。常規凝血檢測與TEG結合，能否為CKD患者的凝血狀態評價提供更可靠依據？本文分析了TEG和常規凝血檢驗在CKD中的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組時間為2019年1月～8月，研究對象是我院確診CKD的患者107例。按照K/DOQI指南的分期標準，具體分為：①a組，GFR≥60 ml/(min·1.73m2)，29人，男19，女10，年齡30～81(68.67±9.10)歲。②b組，GFR30～59ml/(min·1.73m2)，20人，男性10，女10，年齡35～78(70.50±7.24)歲。③c組，GFR15～29 ml/(min·1.73m2)，12人，男性5 例，女性7例，平均年齡39～79(74.50±9.24)歲。④d組，GFR＜15 ml/(min·1.73m2)，47人，男24，女性23，平均年齡37～85(76.67±13.45)歲。

1.2 方法

對所有CKD患者進行常規凝血檢查（sysmex-CA7000sysmex-CS5100全自動血凝儀）和TEG（CFMS血栓彈力圖分析儀）檢測。

1.3 觀察指標

1.4 統計學方式

數據分析軟件為SPSS 23.0，x2檢驗、t檢驗、Pearson相關分析被用于處理計數資料、計量資料和相關性。P＜0.05提示有統計學差異。

2 結 果

2.1 分析兩組檢驗與腎功能的相關性

在GFR與常規凝血檢驗、TEG指標的相關性分析中，與GFR負相關的是D-Dimer值，與 eGFR正相關的指標為R、K；P值均＜0.05。提示CKD患者腎功能越好，高凝狀態越輕，即臨床干預腎功能受損的患者，要重視凝血狀態。詳見表1。

2.2 CKD與常規凝血檢驗

關于TT、APTT、PT、 INR、D-Dimer各項指標，組間差異無統計學意義(P＞0.05)。d組的Fib值較a組的明顯升高(P＜0.05)，比較d組和a組的D-Dimer值，后者顯著增加。換言之，CKD5期患者大多數可能存在高凝狀態。

表1 常規凝血檢查、TEG 與CKD患者eGFR的相關性

2.3 CKD各亞組TEG指標

不同分期CKD患者的R、K、MA、Angel、CI值之間存在統計學差異(P＜0.05)。針對R、K值，c組小于a組；而關于MA、CI值，a組小于c、d組。

3 討 論

既往研究報道稱D-二聚體的升高與纖溶凝血系統的活性增強有關，卻并不能說明血栓成因。換言之，常規凝血檢驗在評估CKD患者凝血狀態時存在不足和缺陷，在凝血檢驗當中，血漿凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）等僅是測定一個點，無法直接反映和呈現凝血障礙原因。但另一方面，通過許多試驗數據，我們了解到凝血酶、纖維蛋白和凝血酶受體的增多、活化均會加速CKD的進展。

本文是一個基于CKD患者凝血狀態的前瞻單中心試驗。入組107人，72%出現了凝血功能異常，對于最初接受常規凝血檢驗的人，補充了TEG檢查，獲得患者凝血開始至凝塊與穩固的過程，得到凝血級聯反應與血小板相互作用的數據，結果顯示，84%患者被證實為高凝。≥65歲的亞組，82%提示異常。這些估量可能會幫助患者在接受臨床治療時更好的理解凝血異常可能產生的不良后果。

對于常規血凝檢查提示異常的患者，通過TEG得出類似結果的占比為94%。當R、K值明顯降低，MA、CI持續增高，意味著存在相對的高凝狀態，我們認為其與臨床預后相關。而后續TEG沒有出現持續異常并不能說明最初的檢測為假陽性。因為凝血狀態有時候是動態變化的，這是早期改變最常見的模式。TEG提示明顯異常、小于40歲的人群百分比很低（16%），該組確診為CKD4～5期的占比也小于其他組（18%）。這個現象可能反映了早期CKD的自然規律。

這個試驗存在很多局限性，在提示凝血異常后，很多人不會和研究人員聯系，而接受血管彩超的就更少（15/107）。也就是說，無法測量主要終點指標（血栓形成）的準確度。寬廣的可信區間反映了這個關鍵數據的不確定性，而相對概化估值也是不定的。試驗設計不包括：評估常規凝血檢測和TEG的靈敏性、特異性和假陽性率。使用常規凝血檢查的人群需意識到未提示明顯異常并不能排除血栓的可能。相反，基于TEG的提示也不能用于血栓的最終診斷。入組到與試驗人員交流檢驗數據的整個過程，我們在8個月內納入病患＞100，明確入組和結果產生了不確定的準確度和概化度。入組條件包括既往無房顫史，但許多提示高凝狀態的患者后續報道存在房顫既往史。因為檢測技術在飛速發展，當技術成熟時需要進行額外的臨床檢驗研究。

綜上，在監測和評估患者的凝血狀態方面，常規凝血檢驗和TEG聯合檢測是更優方案，能提供治療依據。