ICU病房床旁超聲引導鼻空腸營養管置入技術的探討

徐銀霞

（楚雄彝族自治州人民醫院重癥醫學科，云南 楚雄 675000）

營養支持是危重患者基礎治療的重要措施之一[1]。不能進食的危重患者在24～48小時內開始早期營養支持，能有效改善預后[2]。ESPEN指南強烈推薦危重患者營養支持首選腸內營養。目前鼻胃管是初始腸內營養的標準喂養途徑。若喂養不當，容易導致鼻胃管營養不耐受、腹脹、反流誤吸等嚴重并發癥。針對高反流、高誤吸風險、不耐受鼻胃管營養的危重患者，應優先考慮行幽門后喂養（多采用鼻空腸置管喂養）[3]。目前床旁放置鼻空腸營養管方法多采用盲插法，但成功率較低。本研究中，我們采用床旁超聲引導置入鼻空腸管有效提高危重患者鼻空腸營養管置管成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入49例置入鼻空腸營養管的危重患者作為研究對象，其中男27例，女22例，年齡31～73歲。原發疾病包括重癥肺炎6例，重型顱腦外傷18例，重癥胰腺炎7例，腦出血13例，復合傷5例。

1.2 研究方法

1.2.1 材料

荷蘭紐迪希亞公司生產的復爾凱螺旋型鼻空腸營養管1套（直徑3.3 mm，長度145 cm）、GE超聲診斷儀、鼻胃管一根，純凈水500 mL、pH試紙、注射器2支、石蠟油1瓶，聽診器，負壓吸引器備用。

1.2.2 鼻空腸管置入方法

1.2.2.1 置管前

①予“甲氧氯普胺注射液10 mg”靜推，放置鼻胃管，進行胃腸減壓，反復調整胃管深淺，盡可能排空胃腔，必要時進行負壓吸引，避免影響超聲圖像。②超聲探查胃腔，確定賁門、胃體、胃竇及幽門管的位置，注入純凈水500 mL觀察胃腔大小及走行。③純凈水注入鼻腸管檢查管路是否通暢，注入無菌石蠟油潤滑管腔及導絲，置入導絲確保抽拉順滑。

1.2.2.2 置管中

①保持患者半臥位，拔出鼻胃管，測量劍突-鼻尖-耳垂距離作長度標記，由一側鼻孔插入鼻腸管，通過咽部進入食管，放置到標記處。②利用超聲線陣探頭于頸部甲狀腺左葉垂直掃查見“圓形”鼻腸管截面，提示鼻腸管順利通過食道。用注射器于鼻腸管尾端推入10 mL氣體，胃區聽診有無氣過水聲，如已聽到，初步確定鼻腸管進入胃腔。用超聲凸陣探頭于左上腹部探查，反復抽拉鼻腸管，如見胃腔內快速移動的“線性強回聲”，確定鼻腸管已到達胃腔。③推送鼻腸管至70～85 cm，超聲探查見鼻腸管末端在幽門口附近時，使患者右側臥位，邊注水邊推進鼻腸管，超聲探查見鼻腸管呈伸直位進入幽門部，且置管者有落空手感，胃竇部短軸切面見單個鼻腸管截面，胃竇部長軸切面見“雙軌征”（圖1），確定鼻腸管順利通過幽門部，進入十二指腸。如未見鼻腸管進入幽門管且超聲探查見胃腔內“雜亂的線性強回聲”則提示鼻腸管在胃腔內屈曲，應撤回至賁門處重新置管。④繼續推送鼻腸管至110 cm，抽取消化液檢測pH值，如pH值＞7，并由注射器推入30 mL氣體，聽診有無氣過水聲，如已聽到，初步確定鼻腸管處于十二指腸腔內。⑤利用超聲于上腹部第三腰椎水平橫切掃查，如在下腔靜脈及腹主動脈前方見 “線性雙軌征”，可確定鼻腸管位于十二指腸腔內。⑥由導管尾端注入15 mL無菌石蠟油，緩慢抽出導絲，蓋好封口蓋，并將鼻腸管固定于鼻翼。

1.2.2.3 置管后

行腹部床旁X線檢查最終確認鼻腸管形態及頭端位置正常（圖2）。

2 結 果

本研究中的危重患者在床旁超聲引導鼻腸管置入術中生命體征均平穩，成功置管40例（81.6%），失敗9例（18.4%）。失敗原因包括：超聲引導條件差，胃腸脹氣嚴重，鼻腸管顯像模糊2例；幽門通過困難4例(多次調整鼻腸管均不能進入胃竇-幽門管位置)；幽門管折返3例（導管順利進入胃竇—幽門管，在幽門管處打折致導管尖端返回至胃腔）。

3 討 論

鼻空腸管營養因整個喂養過程符合生理、無嚴重并發癥，目前已成為腸內營養支持的首選方法[4]。目前置入鼻空腸營養管的方法有：胃鏡引導插管法、DSA引導插管法、盲插法。胃鏡引導插管需應用內鏡及活檢鉗將鼻腸管推送至空腸內，但退鏡過程中容易把鼻腸管帶回至胃腔，對操作者技術要求高。DSA引導置管創傷小，需轉運至影像科實施，危重患者因轉運風險高而受限制，操作有一定的局限性。近年來盲插法在ICU病房廣泛應用，但成功率較低，缺乏操作過程的適時監測，存在弊端[5]。

床旁超聲引導鼻空腸管置入方法具有以下優勢：不需要內鏡、X線輔助，無電離輻射，可以在床旁反復操作，減少搬運的風險、特別適用于使用機械通氣且血流動力學不穩定的重癥患者；同時具有無創、快速簡便、準確、安全性強等優點，大幅度減輕患者痛苦、減低操作費用，是ICU病房鼻空腸營養管置入的首選辦法，也可以作為盲插法失敗的補救措施。[6-7]

綜上所述，床旁超聲引導鼻空腸營養管置入技術能顯著提高危重患者鼻空腸管置入成功率，可以作為危重患者鼻空腸管置管的首選方法，值得推廣應用。

（圖1） （圖2）