呼吸訓練聯合常規康復訓練對偏癱患者功能康復的效果研究

王 琰，李 擎*，鄭倩蕓，倪衛東，曹心怡，趙慧雯，趙明雷，張琢華，吳琦琳

（1.上海市徐匯區中心醫院，上海 200031；2.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053）

腦卒中后，喪失產生正常力量的能力是活動受限和參與受限的主要原因[1]，其引起的神經功能障礙不僅影響四肢肌和軀干肌，同時也影響呼吸肌[2]。腦卒中患者有呼吸性肌肉無力降低了呼吸系統的效率，從而造成肺容量的減少和咳嗽機制的改變，增加了由于呼吸系統疾病的發病率和死亡率。呼吸力學的改變、痙攣、軀干肌肉攣縮和受影響的膈肌活動度降低，可導致限制性通氣模式和呼吸并發癥風險增加，因此有必要進行相應的肺部功能鍛煉。

故本研究擬通過聯合訓練的方式，比較常規康復治療聯合呼吸訓練及單純采用常規康復訓練對偏癱患者的呼吸肌、運動功能、ADL等指標的療效差異，明確呼吸訓練聯合常規康復訓練對改善偏癱患者具有治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題研究選擇上海徐匯區中心醫院康復科病房共收治符合下述入選標準腦卒中患者共40例。

1.1.1 入選標準

①符合2010年中華醫學會制定的腦血管診斷標準；②經頭顱影像學檢查確診；③首次發病；④病情平穩大于48小時；⑤意識清楚，無聽理解力障礙；⑥可理解指令性動作；⑦生命體征穩定；⑧同意簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標準

①病情惡化者；②心、肺、腎等器官功能不全者；③惡性腫瘤患者；④存在其他神經精神系統疾病者；⑤存在嚴重骨科疾病者；⑥神志不清，有理解溝通障礙，無法配合。

1.2 研究方法

1.2.1 隨機分組

由統計師設計隨機化方案并制定隨機表格，在隨機化表格中，根據受試者的入選例號，根據隨機表確定受試者的分組情況以及應給予的治療措施。

1.2.2 研究設計

采用自身和平行組對照，設立治療組常規康復治療聯合呼吸訓練，對照組采用常規康復治療。

1.2.3 治療方案

1.2.3.1 常規康復治療對照組

治療方法：采用常規康復訓練，每天1次，每次60分鐘，每周5天，共訓練3周。

1.2.3.2 常規康復治療聯合呼吸訓練干預組

（1）常規康復治療：同對照組。

（2）呼吸訓練：每天1次，每周5天，共訓練3周。

縮唇呼吸：患者端坐位，舌尖輕頂上顎，用鼻子慢慢吸氣，舌尖自然放松，嘴唇撅起如吹口哨般慢慢吹氣，維持呼氣時間是吸氣時間的2倍，逐漸減慢呼吸頻率使呼吸時間比例達4倍，每次15～20分鐘。

腹式呼吸：患者仰臥位，身體放松，雙膝、髖關節微屈，患者健手放于腹部，患手放于上胸部，治療師發出吸氣的指令，患者最大限度地向外擴張腹部，胸部保持不動，此時患者置于腹部的手上抬，呼氣時囑患者向內收縮腹部，在呼氣結束時治療師對患者的膈肌進行快速的震動及伸張，每次5～10分鐘。

輔助呼吸：患者仰臥位，治療師站在患者頭部方向，雙手置于上胸廓的鎖骨稍下或下胸廓的肋弓上，在患者呼氣時對胸廓沿呼氣運動方向緩慢增加壓迫強度，吸氣時讓胸廓自然地去除壓迫，每次5～10分鐘。

胸廓放松：主要包括肋間肌松動和胸廓松動訓練。肋間肌松動時，治療師一手放在沿肋骨向下走行的位置，另一手固定相鄰肋骨，在呼氣時進行捻揉，吸氣時從下部肋骨到上部肋骨逐一肋間進行伸張放松，兩側胸廓要分別進行訓練。胸廓松動時，治療師一手置于骨盆處做胸廓捻揉，另一手固定肩部。每次5～10分鐘。

1.3 療效評定

由經過專門培訓的2名治療師進行盲法測定，測評人員不參與治療。

1.4 評定指標

分別于治療前、第3周末評定以下指標。呼吸相關測定包括：采用POWER-Breathe K5儀進行吸氣流速，吸氣體積，每次呼吸肌力指數的測定。

運動功能評定：采用簡式Fugl-Meyer 量表進行（FMA）評定；ADL能力評定：采用改良Barthel 指數（MBI）進行ADL 能力評定；生存質量評定：采用健康調查簡表（SF-36）進行生存質量評定，評定結果軀體健康總測量（PCS）和心理健康總測量（MCS）兩大方面。通過問卷調查的方式進行。

1.5 統計學方法

采用SPSS 10.0統計軟件包進行統計分析，各組訓練前后比較采用配對樣本t檢驗，顯著性定義為P＜0.05。

2 結 果

2.1 研究對象情況一覽表

本研究的對象來源于徐匯中心醫院康復科收治的腦卒中病人，其中男25例，女15例，共40例，對照組和訓練組各20例，兩組患者一般資料比較無統計學差異，見表1。

表1 兩組患者情況一覽表（±s）

表1 兩組患者情況一覽表（±s）

組別 例數 性別 年齡（歲） 病程（天） 偏癱部位男女左右對照組 20 12 8 55.3±9.4 7.3±2.4 13 7訓練組 20 13 7 55.6±10.3 8.2±3.2 11 9

2.2 兩組訓練前后各指標變化

研究中的各指標在訓練前不存在著組間差異。經過3周訓練后，對照組和訓練組的FMA、MBI、PCS和MCS均出現提高，且具有統計學差異，訓練組提高幅度大于對照組；兩組的MIP、PIF、V在訓練后均出現提高，訓練組提高幅度大于對照組，但只在訓練組存在統計學差異，見表2。

表2 兩組訓練前后各指標比較（±s）

表2 兩組訓練前后各指標比較（±s）

注：§表示與訓練前存在顯著性差異，P＜0.05；FMA：Fugl-Meyer 量表；MBI：改良Barthel 指數；PCS：軀體健康總測量；MCS：心理健康總測量；MIP：最大口腔吸氣壓；PIF：吸氣流速峰值；V：吸入氣體體積。

指標 對照組（n=20） 訓練組（n=20） 訓練前后差值訓練前 訓練后 訓練前 訓練后 對照組 訓練組FMA（分） 25.8±10.1 39.3±9.7§ 22.8±10.5 42.0±12.2§ 13.6±2.0 19.2±2.9 MBI（分） 22.3±11.1 35.3±10.3§ 25.3±12.1 45.2±14.1§ 13.0±3.5 19.9±3.6 PCS（分） 70.2±11.2 85.4±14.4§ 68.5±15.7 98.4±19.0§ 15.2±5.8 30.0±7.4 MCS（分） 78.3±19.7 90.2±20.1§ 80.4±19 109.5±30.4§ 12.0±4.5 29.1±12.7 MIP（cmH2O） 31.25±3.56 31.72±4.15 32.25±3.97 39.78±4.29§ 0.91±0.61 7.52±1.8 PIF（L/S） 1.59±0.32 1.64±0.39 1.65±0.40 1.96±0.47§ 0.11±0.08 0.31±0.16 V(L) 1.02±0.24 1.05±0.27 1.04±0.24 1.18±0.26§ 0.07±0.05 0.14±0.03

3 討 論

正常的呼吸是由呼吸中樞在延髓調節，呼吸信號由膈神經和其他軀體神經傳送到膈肌和二次吸氣肌（肋間肌、胸鎖乳突肌和胸肌），并通過在胸壁產生負壓而引起有節奏的呼吸。任何影響大腦、脊柱、膈神經、呼吸肌肉或改變胸壁或膈肌的機械特性的疾病都可能影響正常的呼吸[3, 4]。一般來說，呼吸肌無力是由于中樞神經系統的損傷導致呼吸肌受損所致。這種損傷使得吸氣肌出現“血液竊流現象”，即當患者吸氣肌出現無力或萎縮時會出現自身血流量減少，運動發生后，呼吸肌血流量占心輸出量的比例從正常人的2%增加到16%，此時分配給吸氣肌的血流量會變多，相應運動肌的血流量就變少的現象。因此，有學者提出應進行吸氣肌肌力和耐力的訓練，強調其改善吸氣肌的無力或萎縮方面的重要性，從而避免發生吸氣肌竊取運動肌血流的現象[5]。

反映吸氣肌功能的主要指標包括：最大吸氣壓，即MIP[6]，代表吸氣肌的最大強度，反映的是全部吸氣肌的綜合吸氣力量，是非創傷性指標之一，更是評價吸氣肌功能的最重要指標；吸氣峰流速，即PIF，其代表吸氣肌快速收縮、克服阻力的能力，可反映肺的順應性。因此在客觀反映患者吸氣肌功能方面，MIP和PIF指標起到重要作用。

呼吸訓練可有效活化患者的呼吸肌及軀干肌肌群，其主要包括四種呼吸訓練方式[7]。本研究得出，與常規訓練組相比，呼吸訓練能提高腦卒中患者的吸氣肌肌力和日常活動等能力（見表2），這與許多研究結果相類似[8-10]。分析原因認為由于腦卒中患者膈肌肌力下降，影響了呼吸效率和有效通氣量，其中腹式呼吸法又被稱為橫膈呼吸法，可使胸廓得到最大限度地擴張，吸氣時橫隔膜下降，呼氣時橫膈膜上升，上下移動從而增加活動度，提高了肺的通氣量及呼吸效率。縮唇呼吸通過增加氣道阻力避免了氣道塌陷閉合，有利于肺泡內氣體排出，在減慢呼吸頻率的同時可改善呼吸效率和肺有效通氣量。輔助呼吸法和胸廓的放松訓練通過不同肌群方向的放松，來維持并改善胸廓和脊柱的活動度，緩解呼吸輔助肌的緊張，并提高肺順應性[11]。作為呼吸訓練的一種方式，吸氣肌肉訓練對橫膈肌和外肋間肌等特定肌肉的訓練，當這些肌肉收縮時，會增加胸腔的容積，從而迫使空氣進入肺部，并提高了吸氣肌肉的力量和耐力。

本研究通過短期的呼吸訓練提高了呼吸肌肌力和ADL等指標，但也有學者[12]對吸氣肌肉訓練研究論文做了系統評價后得出目前沒有足夠的證據支持吸氣肌肉訓練作為腦卒中后改善功能的有效治療，也沒有證據表明吸氣肌肉訓練的安全性。因此，本文認為在今后的研究需要進一步精心設計的更大樣本的隨機、雙盲、空白訓練（shamtraining）對照試驗來評估呼吸肌訓練對腦卒中患者功能恢復的有效性和安全性，這類試驗應使用ADL等指標來衡量主要功能結果，并進行長期隨訪。