兩種干預方式治療面部深Ⅱ度燒傷的對比研究

劉 閃，李羅珠，陳傳俊*，紀 賡，羅斌杰，田 甜，孫 超，焦宏波

（江蘇省泰州市人民醫院燒傷整形科，江蘇 泰州 225300）

顏面部為人體暴露部位，易被熱液、火焰等各種因素燒傷。因面部凹凸不平，不便包扎，傳統的治療方法為暴露療法[1]。但暴露療法有一定的弊端，筆者科室治療面部深Ⅱ度燒傷多采用包扎療法，或清創磨痂絲蛋白敷料覆蓋，這兩種治療方法均取得較好的療效。現對這兩種治療方法進行對比研究，報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

本文對2015年1月至2018年12月于我科住院治愈的前瞻性收集數據的面部深Ⅱ度燒傷患者進行了回顧性研究，共131例，其中男性88例，女性43例，年齡1～84歲，面部燒傷面積0.5%～6%，燒傷原因熱力燒傷108例，電燒傷12例，化學燒傷11例。按患者面部燒傷的治療干預方式分為兩組，一組為包扎治療組81例，一組為清創磨痂絲蛋白敷料覆蓋組50例，兩組在性別、年齡、燒傷面積等方面差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 包扎療法

用清潔溫水清洗頭面部健康皮膚，剃除頭發，0.5 % 的洗必泰清洗患者面部燒傷創面，盡量去除創面異物，小水皰予以保留，較大水皰予以低位穿刺引流，如水皰已破，皰皮皺縮，予以去除皰皮，創面內層貼附昆脂愈膚靈（青島和奕醫療科技有限公司），外層覆蓋銀離子燒燙傷抗菌敷料（安信生物科技有限公司），將雙眼、鼻孔、口唇等部位敷料剪除，繃帶包扎固定。每2～3 d更換敷料，揭除敷料時先用生理鹽水將敷料打濕，注意保護新生上皮，換藥時根據創面情況適時去除腐皮、液化壞死組織，清洗后再次覆蓋昆脂愈膚靈及銀離子燒燙傷抗菌敷料，間隔多次換藥，直至創面愈合。

1.2.2 清創磨痂絲蛋白敷料覆蓋法

患者均選用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后，0.5 %洗必泰清洗患者面部燒傷創面，去除創面異物及腐皮，碘伏消毒創面，鋪無菌巾單。手術刀反復磨削面部燒傷創面，去除壞死組織，至創面基底轉紅潤或出現點狀滲血，再次清洗創面，去除皮膚碎屑及壞死組織。絲蛋白創面敷料（蘇州蘇豪生物材料科技有限公司）用生理鹽水溶液充分浸泡后，將“微孔”面面向創面，依創面形狀及凸度剪裁，注意將雙眼、鼻孔及口唇等部位露出，皮釘固定絲蛋白創面敷料與皮膚及絲蛋白創面敷料連接處。外層覆蓋銀離子燒燙傷抗菌敷料，繃帶包扎固定。術后5 d左右打開創面敷料，去除銀離子燒燙傷抗菌敷料及絲蛋白創面敷料，大部分淺度創面已愈合，如仍殘余部分深度創面，繼續予昆脂愈膚靈+銀離子燒燙傷抗菌敷料包扎治療，定期換藥，直至創面愈合。

1.2.3 隨訪

131例患者共107例定期進行隨訪，隨訪時間為6個月至4年。

1.2.4 臨床觀察指標

①創面愈合時間；②換藥次數；③色素改變情況；④瘢痕形成情況。

1.3 統計學處理

所有的數據結果用Excel輸入，以±s表示，運用SPSS Statistics 20.1軟件，各組間用LSD-t進行兩兩比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

清創磨痂絲蛋白敷料覆蓋組換藥次數及創面愈合時間明顯少于包扎治療組，差異有統計學意義。清創磨痂絲蛋白敷料覆蓋組在色素改變及瘢痕形成等遠期效果方面與包扎治療組相比，差異無統計學意義（見表1）。

表1 兩種干預方式治療深Ⅱ度創面的對比

3 討 論

在全球范圍內，燒傷是發病率和死亡率最重要的原因之一。面部燒傷的治療是一個獨特的過程，嚴重的面部燒傷后的功能重建仍然是一個挑戰[2]，因此面部等暴露部位的燒傷，需要創面快速愈合，盡量減少瘢痕的形成。

面部的血供非常豐富，自我修復能力強大，相比其他部位的燒傷，保守治療創面愈合的幾率更大。傳統的面部深Ⅱ度燒傷保守的治療方法是清除水皰、每日清洗及外用藥物等，每天四到六次[3]。對傷口床的操作是造成患者疼痛的主要原因，也是燒傷患者最劇烈的疼痛。因此，新的面部深Ⅱ度燒傷治療集中在減少燒傷損傷疼痛，例如，通過減少換藥次數。

為了減少疼痛、更好的控制感染和更快的創面愈合，并最大限度地減輕患者和醫護人員的壓力，近年來已經發展了許多創面封閉敷料[4]。昆脂愈膚靈由無紡布浸油脂化合物制成，質地柔軟，貼附性良好，網孔較小；銀離子燒燙傷抗菌敷料由醫用脫脂針織布、碳纖維、銀離子制成，網孔較大。我們將這兩種敷料結合起來，以利用這兩種敷料的優點。將昆脂愈膚靈貼附于面部燒傷創面的表面，防止因創面裸露造成的創面干燥、加深，減輕疼痛，還能充分吸收滲液；銀離子燒燙傷抗菌敷料覆蓋于昆脂愈膚靈外層，利用其多孔性和對流體的滲透性，通暢引流，防止創面滲出物積聚。銀離子具有很強的滲透性，可有效預防燒傷創面常見的細菌。這樣兩種敷料覆蓋整個燒傷表面，既建立一個濕潤的創面環境，這可能有助于最佳的創面愈合，又形成防止感染的保護屏障，還可以通過防止接觸創面區域來降低感染風險。

筆者單位一直探索清創磨痂后適宜的創面敷料。早期筆者單位采用異種脫細胞真皮覆蓋面部創面[5]，但異種脫細胞真皮干燥后會變得僵硬。王磊[6]等將人體生物敷料應用于面部燒傷清創后創面，但人體生物敷料來源困難，價格昂貴，存在倫理學問題，還有占位現象。一般術后10 d左右去除人體生物敷料，對于淺度燒傷創面來講，術后5 d左右創面已基本愈合，但人體生物敷料不能從創面分離，會延長住院時間；對于深度創面來講，隨著壞死組織液化、溶解，人體生物敷料也會溶解。蠶絲制成的敷料在無瘢痕化、生物相容性、減輕炎癥和疼痛等方面具有良好的效果[7]。絲蛋白創面敷料具有良好的生物相容性，在創面表面形成了一種皮膚替代物，防止傷口滲出物的積聚，隨著燒傷創面的愈合，絲蛋白敷料自發地分離。

清創磨痂術一直用于燒傷的治療[8]；然而，對于治療面部深Ⅱ度燒傷的療效，目前還沒有大數據的回顧性對照研究發表。不確定哪種治療方法對面部深Ⅱ度燒傷最有效，使得本病例系列的結果非常重要。本文對清創磨痂術治療面部深Ⅱ度燒傷是否安全進行了對比研究，與保守換藥治療相比，該干預措施可能是治療面部深Ⅱ度燒傷的一種更好的選擇。

由于面部凹凸不平，削痂術不適于面部燒傷。因此面部深Ⅱ度燒傷的手術清創方式多采用磨痂術，通過對面部不規則的燒傷創面進行選擇性磨削，去除壞死表皮及痂皮，直到有活力的真皮或出現點狀出血，最大限度的保存有活力的真皮組織，從而最大限度地減少增生性瘢痕及瘢痕攣縮的可能，是一種較精確的燒傷創面清創方法。

本研究病例的大多數患者通常不愿意立即進行手術創面清創或皮膚移植，他們認為外科手術和麻醉會出現出血甚至死亡等嚴重的并發癥，他們明確希望采用保守治療。因此本研究提供了一個很好的治療方向。對于深Ⅱ度的面部燒傷，可通過早期清創磨痂絲蛋白敷料覆蓋術，促進創面愈合，減少換藥次數，并且遠期效果可，從而避免了皮膚移植的可能。

本研究的不足是未評估細菌生長情況。燒傷創面的微生物定植與傷口愈合延遲、外科手術干預需求增加以及患者住院時間延長有關。本研究的另一個不足是僅通過燒傷創面的外觀、痛覺、觸覺及毛細血管反應等臨床表現評估燒傷深度，這種評估是不準確的。且筆者未在清創前、清創后進行組織學檢測來評估清創的充分性及真皮保留程度。

本研究的局限性是非盲研究，局部換藥和手術清創之間的盲法是不可能的。其次本研究不是一項隨機對照研究，如果這是一項隨機對照試驗，研究者會對創面狀態評估視而不見，以盡量減少選擇和觀察者的偏倚，那么因果關系會更有效。

4 結 論

筆者對包扎療法及清創磨痂絲蛋白敷料覆蓋療法兩種干預方法治療面部深Ⅱ度燒傷進行對比研究，發現清創磨痂絲蛋白敷料覆蓋療法在創面愈合時間、換藥次數等方面存在明顯的優勢。因此，清創磨痂絲蛋白敷料覆蓋療法是治療面部深Ⅱ度燒傷的一個更好的選擇。