中醫(yī)子類藥治療玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者的臨床療效及安全性

劉 燕，劉 瑤，李淑婷，王 菁*，張傳偉

（1.常州市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇 常州 213000；2.江蘇省中醫(yī)院眼科，江蘇 南京 210000）

白內(nèi)障指的是各種原因引起的晶狀體代謝紊亂進而導致晶狀體內(nèi)的蛋白質(zhì)發(fā)生變性引起的混濁，多發(fā)于老年人[1]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)玻璃體切割術(shù)已發(fā)展成為治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的主要微創(chuàng)術(shù)之一[2]。然而，術(shù)后眼部結(jié)構(gòu)的改變和玻璃體的缺失，也可導致白內(nèi)障的發(fā)生或加重原有白內(nèi)障的發(fā)展[3-4]。術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生或進展不但影響玻璃體切割術(shù)后的臨床療效，也阻礙了臨床醫(yī)師對眼底的隨訪[5]，因此，術(shù)后治療方法的選擇對患者白內(nèi)障發(fā)生情況及進展程度具有重要影響。本研究選取本院收治的60例行玻璃體切割術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的患者為研究對象，通過分組和給予基于“日鐘陰陽方”的改良版中醫(yī)子類藥方，分析中醫(yī)子類藥方治療玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者的臨床療效及安全性，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年2月～2019年10月行經(jīng)玻璃體切割術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的患者60例（60眼）的臨床資料，其中男34例，女26例；年齡26～54歲，平均（43.2±2.8歲）歲。納入標準：①術(shù)前檢查晶狀體透明；②術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)晶狀體混濁趨勢，最佳矯正視力不低于0.1；③復查眼底病情穩(wěn)定，視網(wǎng)膜復位良好；④年齡在18～60周歲之間；⑤其他全身疾病如高血壓、冠心病等病情穩(wěn)定。排除標準：①術(shù)后出現(xiàn)白內(nèi)障以外手術(shù)并發(fā)癥相關藥物無法控制病情，如青光眼等；②術(shù)后視網(wǎng)膜下積液長期不吸收，視網(wǎng)膜再次脫落需要再次手術(shù)治療；③合并患有糖尿病等其他可能導致晶體混濁的相關基礎疾病；④精神病患者或其他全身基礎疾病病情不穩(wěn)定患者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥正在參加其他藥物臨床試驗者或合并服用其他同類中藥患者。入選患者隨機分為對照組和研究組，每組30例（30眼）。2組患者性別、年齡、病程和手術(shù)原因等一般資料經(jīng)統(tǒng)計比較，無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核及批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

所有入選患者入院后均由同一手術(shù)小組進行經(jīng)玻璃體切割術(shù)，術(shù)后給予吡諾克辛滴眼液（日本參天制藥第一制藥株式會社；規(guī)格：5 ml:0.25 mg；批號：H20150071）2滴/次，3次/d。在此為基礎上，研究組增加基于“日鐘陰陽方”的改良版中醫(yī)子類藥方，其中日鐘陽方基礎方為菟絲子、女貞子、決明子、楮實子，對癥增加黨參15 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、炒丹皮10 g、川斷10 g、杜仲12 g、鹿角霜10 g、甘草3 g；日鐘陰方基礎方為女貞子、決明子、菟絲子、枸杞子，對癥增加當歸10 g、赤白芍各10 g、山藥10 g、山茱萸9 g、炒丹皮10 g、茯苓10 g、川斷10 g、生地10 g、枸杞子10 g、決明子10 g、甘草3 g。將上述藥方水煎服，于每日午10:00～12:00服用陽方，夜22:00～24:00服用陰方（每次150 mL）。2組均治療1個月為一個療程，共2個療程。

1.3 觀察指標

治療第1、2個月時采集2組患者的淚液標本，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定患者淚液中白細胞介素（IL）-2、IL6和可溶性白細胞介素2受體（sIL-2R）水平，對比2組炎性因子水平變化；比較2組患者治療第1、2個月時晶狀體混濁程度；觀察比較2組治療后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 評價標準

晶狀體混濁程度評價標準：組建晶狀體混濁分級系統(tǒng)Ⅲ（LOCS Ⅲ）評分小組（均經(jīng)過專業(yè)培訓），現(xiàn)場裂隙燈觀察，參照晶狀體混濁分級系統(tǒng)Ⅲ（LOCS Ⅲ）的標準圖片對后囊膜下白內(nèi)障（PSC）、皮質(zhì)下白內(nèi)障（C）以及晶狀體核的混濁程度（NO）和顏色（NC）進行評分[6-7]。并由一名資深白內(nèi)障專家復核上述評分結(jié)果。

LOCS Ⅲ評分標準：①PSC：1. 肉眼可見的皮質(zhì)下混濁；2. 僅統(tǒng)計中心3mm內(nèi)的混濁；3. 僅統(tǒng)計混濁面積。②C：1. 評價混濁程度的總面積；2. 至評價混濁部分；3. 不統(tǒng)計孤立的水泡樣混濁；4. 若皮質(zhì)部和前部混濁重疊，僅需統(tǒng)計一次。③NO：1. 核混濁程度即周邊和中心混濁的綜合評價；2. NO. 6.0： 周邊無透亮區(qū)。④NC：1.核顏色以后囊膜下顏色為準；2. 評分分為6個等級，其中1.0為黃白色，2.0為亮黃色，3.0為檸檬黃，4.0為金黃色，5.0為棕黃色，6.0為棕褐色。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，用x2檢驗。P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療后第1、2個月淚液中炎性因子水平變化比較

治療前，2組淚液中炎性因子水平無顯著統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。治療后第1個月，2組IL-2水平均顯著降低，IL-6和sIL-2R水平均顯著升高，治療后第2個月，2組IL-2水平顯著升高，IL-6和sIL-2R水平顯著降低，且研究組變化幅度顯著高于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表12組治療后第1、2個月淚液中炎性因子水平變化比較（±s）

表12組治療后第1、2個月淚液中炎性因子水平變化比較（±s）

注：與治療前比較， **P＜0.01；與治療第1個月比較，&&P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

組別 時間 IL-2 （μg/L） IL-6 （pg/mL） sIL-2R （U/mL）研究組（n=30）治療前 19.86±2.31 5.89±1.34 118.45±34.24治療后1個月 14.65±2.43**## 9.26±1.27**## 130.13±26.45**##治療后2個月 19.32±3.25**&&## 6.21±1.53**&&## 115.34±25.78**&&##治療前 19.94±2.39 5.85±1.29 115.21±36.56治療后1個月 10.12±2.13** 13.34±1.34** 178.29±30.25**治療后2個月 13.45±2.98**&& 10.62±1.14**&& 130.56±29.78**&&對照組（n=30）

2.2 2組治療后第1、2個月晶狀體混濁LOCS III評分比較

對照組自治療后第1個月開始，研究組自治療后第2個月開始，晶狀體混濁LOCS III評分各指標均有升高，研究組2個月內(nèi)晶狀體混濁變化幅度顯著低于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。2組患者的晶狀體混濁情況見圖1和2。

表2 組治療后第1、2個月晶狀體混濁LOCS III評分比較（分, ±s）

表2 組治療后第1、2個月晶狀體混濁LOCS III評分比較（分, ±s）

注：與治療第1個月比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05或##P＜0.01。

組別 時間 PSC C NO NC研究組（n=30） 治療后1個月 1.26±1.87 1.24±1.21 1.48±1.39 1.32±1.09治療后2個月 1.76±1.45*## 1.79±2.16*# 1.68±1.15*# 1.66±1.98*#對照組（n=30） 治療后1個月 1.81±1.76 1.78±1.19 1.68±1.39 1.67±1.34治療后2個月 2.67±1.23* 2.47±1.98* 2.43±1.31* 2.48±1.13*

圖1 研究組患者治療前后晶狀體混濁變化情況舉案

2.3 2組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，研究組1例出現(xiàn)青光眼， 1例出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%（2/30）；對照組出現(xiàn)2例眼內(nèi)炎，2例交感性眼炎，3例角膜水腫和2例青光眼，并發(fā)癥總發(fā)生率為30.00%（9/30）。2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（x2=5.4545，P=0.0195）。

圖2 對照組患者治療前后晶狀體混濁變化情況舉案

3 討 論

白內(nèi)障在全球致盲性眼病中占第一位，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，加重了社會負擔[8]。目前，有關玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的形成機制仍不到明確，但考慮與下列因素有關：①玻璃體切割術(shù)中晶狀體受到機械損傷，使其混濁。②玻璃體前部與晶狀體后囊部連接緊密，術(shù)中晶狀體后囊部通透性增加，使術(shù)后玻璃體填充物極易滲透至晶狀體內(nèi)，引起晶狀體混濁[9]。③術(shù)后玻璃體填充物成分改變了晶狀體成分并影響其代謝，容易加速白內(nèi)障的進展。④術(shù)中玻璃體腔成分和壓力變化及持續(xù)滲透，易造成晶狀體內(nèi)蛋白質(zhì)氧化。⑤術(shù)中采用的手術(shù)器械容易產(chǎn)生光毒性，加速晶狀體內(nèi)蛋白質(zhì)氧化，造成晶狀體混濁程度加深。⑥患者的全身性疾病、年齡及其他相關因素也會導致晶狀體功能降低，引發(fā)白內(nèi)障進展。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)玻璃體切割術(shù)后2年內(nèi)，患者出現(xiàn)白內(nèi)障的幾率高達80%以上，若術(shù)中采用了硅油植入，則白內(nèi)障發(fā)生率可達到100%。由此可見，患者玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的治療方式的選擇對于延緩白內(nèi)障進程具有重要意義。

在中醫(yī)中，ARC屬于“圓翳內(nèi)障”范疇。“肝開竅于目”、“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。晶珠屬腎，腎藏精，肝藏血，腎精需要肝血才可化生，而肝血亦有賴于腎精的滋養(yǎng)。肝腎不足則精血不能榮養(yǎng)晶珠，易生白內(nèi)障。夏桂成教授認為“日生物鐘”與生殖節(jié)律有著密切的關系并創(chuàng)建了“陽時服陽藥，陰時服陰藥”的陰陽調(diào)整法，旨在根據(jù)日節(jié)律中陰陽屬性時段差異，順應子午流注的時相規(guī)律，適時服用相對應的方藥，于陰時血中補陰，陽時氣中補陽，達到防治未病的效果。筆者前期的研究對八種子類中藥進行體外實驗研究，證實子類中藥對眼部組織如、視網(wǎng)膜色素上皮細胞、晶狀體上皮細胞的氧化損傷作用具有干預作用，其中菟絲子、女貞子、決明子、楮實子提高超氧化物歧化酶活力作用較強，女貞子、決明子、菟絲子、枸杞子對抑制脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物生成作用較強，說明中醫(yī)子類藥方對緩解晶狀體疾病具有顯著療效。

目前針對白內(nèi)障的研究已較為深入，且發(fā)現(xiàn)玻璃體切割術(shù)后由于刺激眼睛，會引起患者眼表淚液中相關炎性指標的升高，引發(fā)非感染性炎癥應激狀態(tài)。白細胞介素是炎癥應激狀態(tài)下由T細胞產(chǎn)生的細胞因子，尤其是IL-2、IL-6和sIL-2R，具有調(diào)節(jié)B和T細胞的功能，參與眼表反應。本研究結(jié)果顯示，治療后第1個月，2組IL-2水平均顯著降低，IL-6和sIL-2R水平均顯著升高，治療后第2個月，2組IL-2水平顯著升高，IL-6和sIL-2R水平顯著降低，且研究組變化幅度顯著高于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義，說明手術(shù)后第一個月淚液炎性指標水平顯著變化，而采用中西醫(yī)結(jié)合治療后第2個月，各指標均恢復治療前水平，而對照組變化水平較低，提示中醫(yī)子類藥治療白內(nèi)障可以顯著改善患者術(shù)后的眼部不適癥狀，這對延緩白內(nèi)障進程具有重要意義。對照組自治療后第1個月開始，研究組自治療后第2個月開始，晶狀體混濁LOCS III評分各指標均有升高，研究組2個月內(nèi)晶狀體混濁變化幅度顯著低于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義，說明未服用子類藥的對照組患者術(shù)后白內(nèi)障進展速度比研究組更快，說明聯(lián)合中醫(yī)子類藥可以有效延緩玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的進程。同時，研究組僅研究組1例出現(xiàn)青光眼，1例出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，總發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組的30.00%（2例眼內(nèi)炎，2例交感性眼炎，3例角膜水腫和2例青光眼），發(fā)現(xiàn)研究組未出現(xiàn)感染情況，進一步說明中醫(yī)子類藥物可以降低炎癥和相關并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高安全性。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎上增加基于“日鐘陰陽方”的改良版中醫(yī)子類藥方可有效降低玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者淚液炎性因子水平，延緩白內(nèi)障進程，減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。