關節鏡監視下打壓植骨腓骨支撐術治療圍塌陷期非創傷性股骨頭壞死

張炎，方紅亮

(濮陽縣人民醫院 骨一科，河南 濮陽 457100)

非創傷性股骨頭壞死(nontraumatic osteo-necrosis of the femoral head，NONFH)是臨床常見難治性疾病，是由骨組織血液供應障礙引起的骨壞死，具有較高致殘率，嚴重影響患者正常生活[1]。如未給予患者有效治療，多數患者股骨頭將發生塌陷，造成患者殘疾。目前臨床多采用手術治療，打壓植骨腓骨支撐術是有效手段，研究證實，股骨頭壞死早期采用植骨支撐術治療，能恢復關節面力學支撐，促進髖關節功能恢復[2]。隨著醫療技術發展，目前關節鏡逐步應用于各種手術治療中，基于此，本研究旨在探討關節鏡監視下打壓植骨腓骨支撐術對圍塌陷期NONFH患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經濮陽縣人民醫院醫學倫理委員會審核通過，選擇2018年1月至2019年2月濮陽縣人民醫院圍塌陷期NONFH患者84例，依照治療方案分為關節鏡監視組(42例)、對照組(42例)。關節鏡監視組男27例，女15例，年齡22～60歲，平均(41.65±8.42)歲，疾病類型為激素型19例，酒精型23例，骨循環學會(Association Research Circulation Osseous，ACRO)分期：ⅢB期5例、ⅡC期26例、ⅡB期11例。對照組男29例，女13例，年齡21～60歲，平均(41.28±8.74)歲，疾病類型為激素型18例，酒精型24例，ACRO分期：ⅢB期6例、ⅡC期24例、ⅡB期12例。兩組年齡、疾病類型、ACRO分期、性別等一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)經MRI、X線等臨床檢查確診為圍塌陷期NONFH；(2)單側髖關節患病；(3)患者知情且簽署同意書；(4)無手術禁忌證。

1.2.2排除標準 (1)伴有膝或踝關節畸形、活動受限；(2)合并心、肺、肝、腎等器官功能障礙；(3)血液系統疾病；(4)嚴重精神障礙。

1.3 手術方法

1.3.1關節鏡監視組 接受關節鏡監視下打壓植骨腓骨支撐術：(1)取仰臥位，給予患者全身麻醉，常規鋪巾消毒；(2)于股骨大轉子下約6 cm處做切口，使股骨大轉子充分暴露，采用C臂透視機檢查、確認情況；(3)于大轉子下約1.5 cm股骨外側中線處，取1枚直徑2 mm導針，將導針沿股骨頸中軸向股骨頭壞死區中心點鉆入，至股骨頭軟骨下約0.5 cm；(4)將硬化帶鉆透，清除病灶，開放髓道，置入關節鏡；(5)于關節鏡監視下，確保股骨頭壞死組織、硬化骨全部清除，且股骨頭內創面有新鮮血液滲出；(6)于關節鏡監視下，沖洗骨髓道，采用打壓植骨器械將松質骨填充入髓道，打壓植骨后，植入同種異體腓骨；(7)將導針緊貼腓骨后下方鉆入并測量其長度，取1枚直徑約7.3 mm空心螺釘，擠壓固定腓骨，將多余腓骨段截去；(8)使用生理鹽水沖洗切口后，逐層縫合。

1.3.2對照組 接受打壓植骨腓骨支撐術：手術過程中未使用關節鏡進行監視，將髓道打通并擴髓，清除病灶，其余操作同關節鏡監視組。

1.4 觀察指標(1)兩組手術指標比較，包括手術時間、術中出血量、住院時間。(2)采用Harris髖關節功能量表(Harris hip score，HHS)評估術前、術后3個月兩組髖關節功能恢復情況，總分100分，分值越高表示髖關節功能越好。(3)采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評估兩組術前、術后3個月日常生活能力，總分14～56分，分值越高表示生活質量越差。(4)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術前及術后3個月兩組疼痛程度，滿分10分，得分越高疼痛程度越高。

2 結果

2.1 手術指標關節鏡監視組手術時間、術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；關節鏡監視組住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 髖關節功能、日常生活能力術前兩組HHS評分、ADL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月關節鏡監視組HHS評分高于對照組，ADL評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HHS評分、ADL評分比較分)

2.3 疼痛程度術前兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月關節鏡監視組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

3 討論

股骨頭壞死是一種進展性疾病，發病率逐年上升，多由長期使用糖皮質激素類藥物、免疫抑制劑，濫用酒精，化學治療等導致，且其早期起病隱匿，容易被患者忽視，致使病情加劇，最終導致病變側關節面坍塌，從而繼發髖關節骨性關節炎，關節畸形，嚴重影響患者生活質量[3]。早期手術治療是對軟骨下骨進行降壓，清除股骨頭壞死組織，恢復關節面力學支撐、激活骨修復及重建的過程。打壓植骨腓骨支撐術是臨床常用治療方法，雖可改善部分患者髖關節功能，但清除股骨頭壞死組織時，受限于股骨單髓道視野影響，清除不徹底，影響預后，尤其對ACRO分期Ⅲ期患者遠期效果欠佳[4]。

隨著研究不斷深入，關節鏡在臨床得到廣泛應用，關節鏡是用于診治關節疾病的內鏡，可為術者提供良好術野，確保病灶組織徹底清除，不留無效腔，降低手術難度，促使植骨更加方便[5]。此外，另有研究證實，打壓植骨支撐術配合使用關節鏡，能提高手術精準度，降低術后并發癥發生率，尤其對前外側柱軟骨下骨效果顯著[6]。本研究結果顯示，關節鏡監視組住院時間短于對照組，術后3個月HHS評分高于對照組，ADL評分低于對照組，表明關節鏡監視下打壓植骨腓骨支撐術應用于圍塌陷期NONFH患者效果顯著，能縮短住院時間，改善髖關節功能，提高日常生活能力。同時，本研究還有結果顯示，術后3個月關節鏡監視組VAS評分低于對照組，表明關節鏡監視下打壓植骨腓骨支撐術使術者在關節鏡監視下能徹底清除病灶，避免因清除不干凈留下致病隱患，造成患者疼痛時間延長，且并發癥的有效降低也能減輕患者痛苦，促進患者早日恢復正常生活。

此外，關節鏡監視下打壓植骨腓骨支撐術對術者專業技能要求較高，其能準確判斷患者股骨頭壞死情況，并進行專業性處理，且在進行植骨時，需選取骨量相對充足，宿主對其反應輕，安全、有效的替代品，同時患者術后需在醫生指導下循序漸進地進行康復鍛煉[7]。此外，術中徹底清除病灶組織雖有利于重建血液循環，但也可導致患者早期支撐力下降，且對仍需長期使用激素藥物的患者，需慎重選擇手術[8]。

綜上可知，關節鏡監視下打壓植骨腓骨支撐術應用于圍塌陷期NONFH患者效果顯著，能縮短住院時間，緩解疼痛癥狀，改善髖關節功能，提高日常生活能力。