腰叢-坐骨神經阻滯在老年股骨頸骨折患者手術中的應用效果

楊振，梁穎華，洪彩華

(復旦大學附屬中山醫院廈門醫院 麻醉科，福建 廈門 361006)

股骨頸骨折是發病率較高的下肢骨折，是由多種原因對股骨頸的解剖結構與生理功能破壞所導致的。因老年群體自身運動功能減弱，且合并較為嚴重的骨質疏松，在遭受外力沖擊后更容易發生股骨頸骨折。股骨頭置換術是當前公認的股骨頸骨折治療的高效手術方案，但由于老年股骨頸骨折患者往往合并較多基礎疾病，且身體各項功能衰退，免疫力減弱，應激反應強等問題，在手術期間有著較高的麻醉要求[1]。故選擇何種麻醉方式在確保達到很好麻醉效果的同時也能減輕患者的疼痛，減少對老年機體損害程度是臨床醫生關注的重點[2]。既往，腰-硬聯合麻醉是股骨頭置換術中常用的麻醉方式，能取得一定的麻醉效果；當前，腰叢-坐骨神經阻滯麻醉逐漸用于下肢骨折的臨床實踐中，且關于兩種麻醉方式的安全性以及有效性的討論一直在進行[3]。基于此，本研究分析腰叢-坐骨神經阻滯在老年股骨頸骨折患者手術中的應用效果。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經過復旦大學附屬中山醫院廈門醫院醫學倫理委員會批準(倫審批號：2017-12號)，回顧性分析2018年1—12月復旦大學附屬中山醫院廈門醫院收治的接受腰-硬聯合麻醉的60例老年股骨頸骨折患者臨床資料，將其納入A組；回顧性分析2019年1—12月復旦大學附屬中山醫院廈門醫院收治的接受腰叢-坐骨神經阻麻醉的60例老年股骨頸骨折患者臨床資料，將其納入B組。A組男31例，女29例；年齡60～75歲，平均(66.71±1.12)歲；體質量指數(body mass index，BMI)23.00～26.00 kg·m-2，平均(24.65±0.30)kg·m-2；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級40例，Ⅲ級5例。B組男32例，女28例；年齡61～76歲，平均(66.76±1.14)歲；BMI 23.50～25.50 kg·m-2，平均(24.67±0.31)kg·m-2；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級41例，Ⅲ級5例。兩組基本資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標準(1)納入標準：①符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]中股骨頸骨折相關標準，且經電子計算機斷層掃描(computer tomography，CT)確診；②患者臨床資料完整；③入組前未接受其他治療。(2)排除指標：①合并嚴重心、肝、腎等功能障礙疾病；②凝血功能異常，神經阻滯及腰硬聯合有創操作部位有感染，免疫功能異常；③過敏體質；④合并其他骨科疾病以及骨性腫瘤。

1.3 麻醉方法

1.3.1術前準備 兩組術前均常規禁食、禁飲，不予術前用藥。術中均監測患者血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)、平均動脈壓 (mean arterial pressure，MAP)等各項生命體征，給予吸氧支持，建立起靜脈通道。術中麻醉均由臨床麻醉經驗豐富的麻醉師實施，麻醉過程中嚴密觀察患者狀態，若麻醉不成功，改為全身麻醉。

1.3.2A組 接受腰-硬聯合麻醉，患者術中取側臥位，在L2-3或者L3-4椎間隙進行穿刺操作，結束穿刺后使用25G腰麻針實施硬膜外穿刺操作，刺破蛛網膜，將針芯抽出，在觀察到腦脊液通暢流出后視作成功穿刺，并在20～30 s內緩慢注入5 g·L-1鹽酸布比卡因注射液(山東魯華制藥有限公司，國藥準字H37022106，規格：5 mL∶25 mg)2 mL，將麻醉平面控制在胸8平面以下，并且在蛛網膜下腔給藥后實施硬膜外置管術，術中按需硬膜外追加5 g·L-1羅哌卡因(阿斯利康有限公司，國藥準字H20100103，規格：10 mL∶100 mg)。

1.3.3B組 接受腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，以50 mL 5 g·L-1的鹽酸羅哌卡因注射液(阿斯利康有限公司，國藥準字H20100103，規格：10 mL∶100 mg)+1 mg·L-1右美托咪定(江蘇恒瑞股份有限公司，國藥準字H20090248，規格：2 mL∶200 μg)作為麻醉液。術中患者取患肢向上的側臥位，選擇髂脊連線腰椎棘突旁4 cm位置作為腰叢穿刺點。消毒穿刺點后，在L3棘突近尾端處和四周脊柱外側實施定點穿刺，使用外周神經刺激儀對股神經給予刺激，將刺激儀的初始電流強度設置為1 mA，在股肌群收縮反應出現后再將電流調節至0.3 mA或者小于0.3 mA，直至股肌群無收縮反應。回抽無腦脊液后，緩慢注30 mL的麻醉液。選取股骨大轉子和骶后上棘連線中點正上5 cm作為神經穿刺點，使用外周神經刺激儀刺激足背，初始電流為1 mA，在出現屈曲反應后調節為0.3 mA或者0.3 mA以下，回抽確保無腦脊液后，推注20 mL的麻醉液。

1.4 評價指標

1.4.1不同時間點SaO2、MAP 記錄兩組患者入室時(T0)、麻醉后10 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、術閉時(T3)SaO2、MAP水平。

1.4.2麻醉效果 比較兩組手術期間感覺神經阻滯起效用時(從注入麻醉藥物到阻斷疼痛的傳導以及抑制感覺神經刺激誘發癥狀的時間)及運動神經阻滯起效用時(從注入麻醉藥物到實現肌肉松弛或暫時制動的時間)，感覺神經阻滯持續用時(從感覺神經阻滯成功至患者出現疼痛的時間)及運動神經阻滯持續用時(從感覺神經阻滯成功到恢復肌肉運動的時間)。

1.4.3麻醉不良反應 比較兩組手術期間低血壓、心動過緩、呼吸抑制發生率。

2 結果

2.1 不同時間點SaO2、MAP比較兩組T0時點的MAP、SaO2指標比較，差異無統計意義(P>0.05)；兩組T3、T2、T1時點的MAP、SaO2指標水平均低于T0時點，且B組T3、T2、T1時點的MAP、SaO2指標分別高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點SaO2、MAP比較

2.2 麻醉效果B組運動神經以及感覺神經阻滯起效用時均短于A組，運動神經以及感覺神經阻滯持續用時均長于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉效果對比

2.3 麻醉不良反應兩組不良反應發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發生率對比[n(%)]

3 討論

老年股骨頸骨折以髖部疼痛，不能站立和走路，運動功能受阻為主要癥狀表現，臨床主要通過實施外科手術或保守方案進行相應的治療。與保守治療方案相比，手術治療方案可以減少患者臥床周期，降低術后并發癥發生率，治療效果更佳。

但由于老年股骨頸骨折患者機體各項生理功能下降，心腦血管功能衰退，心肺儲備功能較差，相較于其他年齡段的患者而言，老年患者在麻醉過程中會因麻醉藥物的使用而出現較為強烈的應激反應，麻醉的危險程度也被大大提升[5-6]。故在進行股骨頭置換術的過程中，麻醉是至關重要的一環，麻醉方式的選擇在很大程度上影響手術效果以及患者預后[7]。腰-硬聯合麻醉是既往應用較為廣泛的麻醉方式，該種麻醉方式不需要特殊設備進行輔助，麻醉操作較為簡單，主要是通過硬膜外穿刺L2-3或L3-4椎間隙并注入麻醉藥物來對交感、運動、脊神經產生麻醉阻滯效果，繼而實現松弛肌肉的目的[8]。老年患者若存在椎間孔閉合以及椎間縫隙過窄等情況會加大控制椎間管麻醉藥物用量的難度，麻醉藥物用量過大也會增強患者術中應激反應，進而引起MAP、SaO2的波動，增加麻醉不良反應的發生風險[9]。因此，尋求一種高效的麻醉方式尤為重要。

本研究中分別對患者實施腰-硬聯合麻醉以及腰叢-坐骨神經阻滯，結果顯示兩組T3、T2、T1時點的MAP、SaO2指標均較T0時點下降，但B組各時點MAP、SaO2指標均高于A組。表明腰叢-坐骨神經阻滯用于老年股骨頸骨折中，能穩定SaO2及MAP水平。分析其原因為腰-硬聯合麻醉的局麻藥用量較大，對阻滯平面的控制難度大，血管會出現一定的擴張而引起血流動力學改變，不利于維持生命體征平穩。而腰叢-坐骨神經阻滯麻醉可以在對交感神經不產生影響的情況下，對患肢進行阻滯；并且該種麻醉方法是在神經刺激儀引導下進行操作，可以最大程度上減少對患者的呼吸與循環系統影響，患者應激反應弱，便于術中維持MAP、SaO2穩定。本研究中B組運動神經與感覺神經阻滯起效用時均短于A組，運動神經以及感覺神經阻滯的持續用時均長于A組，表明腰叢-坐骨神經阻滯在老年股骨頸骨折中較腰-硬聯合麻醉能發揮更好的麻醉效果，可高效縮短運動神經以及感覺神經阻滯起效用時，延長運動神經與感覺神經阻滯持續用時。分析其原因為，腰叢以及坐骨神經均為下肢較為粗大的神經干，在實施麻醉期間，由于神經干較為粗大，必須借助相應的局部麻醉設備精準操作才可以獲取更好的麻醉效果[10]。利用神經定位儀不僅可以確定神經和穿刺針的位置，還能夠精準控制麻醉藥用量，能有效提升阻滯的成功率，在給予較少的麻醉藥物的同時，能夠達到較好的麻醉效果[11-12]。但是需要注意的是，神經刺激儀定位下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉要求操作者必須具備較高的專業素質，才能不斷提高麻醉成功率。有研究指出，腰-硬聯合麻醉方式有較為強烈抑制交感神經，擴張外周血管的作用，會引發反射性低血壓，并且迷走神經控制作用較強，會引起呼吸抑制、心動過緩等麻醉不良反應[13-14]。也有研究指出，腰叢-坐骨神經阻滯麻醉通過精準操作，可有效降低術中麻醉不良反應[15]。但本研究結果顯示，腰-硬聯合麻醉下的不良反應發生率雖高于腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，但無明顯差異，分析可能的原因為本研究中選取患者的樣本量還較少，后期需擴大樣本量分析。

綜上所述，在老年股骨頸骨折患者股骨頸骨置換術中進行腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，可更好地穩定SaO2及MAP水平，可縮短運動神經阻滯及感覺神經阻滯起效用時，延長神經阻滯持續用時，具有良好的麻醉效果，且不良反應少，安全性高。