PDCA循環在提高急診護理文書書寫質量中的應用效果分析

鄭翠興，胡惠儀，蘇智穎，朱秀芬，常雪娟

（佛山市第二人民醫院急診科，廣東 佛山 528000）

急診科作為醫療服務的窗口，更代表著醫院的整體醫療水平，能熟練完成對急危重癥的院前院內急救處理、分診、轉診任務、鑒別各種急癥，有效處理各種突發癥狀：如心肺復蘇、呼吸困難、休克等。院前急救往往面臨的是病情突發、危重、環境意外因素復雜，屬于高風險的醫療服務，應該得到重視。護理文件在醫療文件中占據重要地位，護理人員通過文書記錄病人的病情及護理措施。因此，醫護人員必須具備法律意識及自我防護意識，重視文書的重要性和嚴肅性。我院現將PDCA循環模式應用于急診護理文書撰寫中，對其應用效果進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2019年4月～2020年3月期間我院共記錄的2156份護理文書進行隨機調查。

1.2 方法

PDCA循環是一種按照計劃、實施、檢查、及處理等順序實施的全新管理模式，通過PDCA循環模式的實施，對工作質量的提高具有積極的促進作用[1-3]。

（1）計劃階段：PDCA循環管理的基礎性工作是發現工作中存在的問題，而問題作為PDCA循環管理的起點，解決問題可以有效提升工作質量。主管護師需要對每月的護理質量進行檢查，將檢查結果與自建檢查結果進行有機結合，判斷最終本病區護理文件的書寫質量，根據具體問題提出具有針對性的整改措施，從而為護理人員提供高效的護理培訓。

（2）實施階段：首先，以醫院制定的護理文件書寫質量標準為中心，組織護士對護理文書書寫進行學習，并可以熟記書寫規范及相關內容，待培訓考核合格后，護理人員可獨立完成文書書寫。其次，完善績效考核內容，將護理文書質量作為每月績效考核的一項，增強護理人員對提高文書質量的重視，同時提高護理人員的專業技能。

（3）檢查階段：PDCA循環管理中檢查階段是對計劃階段的深入及延續，在病區成立專門的護理文書質量監督小組，由副主任護師或主管護師作為主要負責人，每周都需要對護士的文書質量進行檢查，防止文書中出現漏項、涂改、措辭不嚴謹、無動態記錄、頁碼錯誤、時間節點不連貫等錯誤。

（4）處理階段：PDCA循環管理是一項循環往復的管理工作模式，在每月的小組例會上，對當月的文書檢查結果、質量檢測結果、科室存在的問題及重點或疑難問題進行講解，將護理文書中存在的問題進行整理與記錄，可以根據情況將出錯項目記錄在交接本上，避免其他護士出錯，從而幫助提高文書書寫質量。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0對數據進行處理，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，當P＜0.05時，統計學結果有意義。

2 結 果

第二季度開始我科護理文書質量明顯提升，不準確率由89.7%下降至68.27；第三季度不準確率57.14%，下降了31%左右。目前護理文書書寫不正確率為23.9%比預期目標25.92%降低，整改方案有效，統計學分析有意義（p＜0.05）。見表一：

表1 第一、二、三、四季度文書書寫不準確率對比

3 結 論

使用PDCA循環管理模式可以有效對文書書寫進行管理，方便找出文書書寫中的問題，并根據問題的出現找尋原因，從而有效的提出解決措施[4]。經過全科室護理人員的共同協作，我科在降低急診護理文書書寫不準確率中獲得明顯成效。重點改進內容“漏項、涂改、字跡潦草、無動態記錄、措辭不嚴謹”明顯減少，小組成員通過制定“多個護理文書書寫模版、小組自查、特殊護理個案分享、組織醫護聯合查房”等對策，在提高全科護士高度重視護理文書書寫質量的同時也提高了對疾病觀察方面的能力，進一步增強了工作責任心。

本文研究結果顯示，在實施PDCA循環管理模式前，護士對疾病的病因和診治重點不熟悉，在護理觀察記錄缺乏有效性，無法反應治療效果和疾病變化。醫護聯合查房不正規，參與人數少。通過實施PDCA循環管理模式做出了一下調整措施，有效整改后參與醫護聯合查房人數有所增多，醫護互動內容增多，有效提高了護士疾病的認識和護理重點的觀察記錄，能有效反應病人在治療過程中的真實變化。

綜上所述，實施PDCA循環管理模式對提高文書書寫質量具有顯著效果，值得推廣及應用。