嚴重社區獲得性肺炎無創通氣治療失敗的危險因素分析

劉 瑩

（湖北省谷城縣人民醫院重癥醫學科，湖北 襄陽 441700）

嚴重社區獲得性肺炎（CAP）是由CAP發展而來的臨床綜合征，需要住院治療，發病率和死亡率較高。無創通氣（NIV）增進患者治療過程中的舒適度并保留氣道的保護機制。使用NIV至少可使一些嚴重CAP患者避免有創的機械通氣。本研究的目的是探討嚴重社區獲得性肺炎（CAP）經無創通氣（NIV）治療失敗的預測因子，從而指導臨床NIV治療嚴重CAP病例的選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性觀察48例2018年4月至2020年4月在谷城縣人民醫院入住ICU接受NIV治療的嚴重CAP患者。急診診斷CAP及重癥肺炎的標準依據中國醫師協會急診醫學分會頒布的《急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識》[1,2]。排除標準：年齡＜18歲；既往慢性阻塞性肺疾病或慢性限制性肺疾病；神經性疾病引起的ARF；出現心源性肺水腫的臨床和/或放射征象；NIV的禁忌癥如呼吸停止、血流動力學的不穩定、氣管造口術、面部畸形、最近的口腔、食管及胃部的手術。

1.2 方法

患者在ICU進行持續心電、血壓、脈搏氧監測。醫師依據患者病情決定何時開始NIV，但至少滿足以下條件之一：呼吸頻率＞25次/分、PaCO2≥45 mm Hg及PaO2/FiO2≤300。初始的壓力支持為PSV10cmH2O+PEEP5cmH2O，以后每次增加1-2cmH2O，直到獲得滿意壓力、呼吸困難減輕、脈搏氧飽和度≥92%。依據脈搏氧飽和度、臨床表現、血氣分析結果來調節呼吸機參數。NIV過程中將FiO2調節至動脈血飽和度＞90%。如開始的24小時或患者的氧合和臨床狀態改善，就盡量使用NIV。一旦PEEP下降至5cmH2O，需每天給氧停NIV15分鐘評價患者：當FiO2＜0.5患者不需要通氣支持，呼吸頻率＜30次/min和PaO2＞75mmHg逐漸減少NIV；當呼吸頻率＜25次/min，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg，停止使用NIV。如不需要氣管插管就認為NIV有效，需要插管及侵入性機械通氣就表明NIV失敗。需要氣管插管的標準為:FIO2＞0.6時不能保持PaO2＞65mmHg并有持續呼吸困難、呼吸急促、輔助呼吸肌參與呼吸；病情進展（如昏迷或痙攣疾病）需要保護氣道或處理氣道分泌物；血流動力學或心電不穩定（如液體復蘇后體循環低血壓＞1小時）；呼吸困難不能糾正或患者不能忍受面罩 。

簡化急性生理評分II (SAPSII)常用于評價ICU患者的疾病嚴重性。經驗性的給予抗生素治療或依照陽性培養結果。在開始NIV前和開始1小時后測定動脈血氣和氧合指數(OI)，OI有標準公式得出：OI=平均氣道壓×FIO2×100/PaO2) ，計算NIV前后的血氣和OI的差值。記錄進入ICU至開始NIV的時間、NIV持續時間、ICU的死亡數、住院死亡數。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS17.0進行處理。NIV成功組和失敗組采用x2、非配對的Student’t檢驗、Fisher精確檢驗進行比較。多元邏輯回歸分析與NIV失敗相關的危險因素，受試者工作曲線(ROC)評價參數的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

48例患者中21例(43.8%)患者NIV成功，避免了氣管插管，27例 (56.2%)患者NIV失敗。NIV成功組的年齡、性別，初始心率、呼吸頻率、收縮壓與NIV失敗組相比較無顯著性差異，NIV失敗的患者入院時SAPS II評分較高 (34±12比28±10,P=0.021)和pH值低 (7.38±0.08比7.43±0.07，P=0.004)。與NIV失敗組相比，NIV成功組NIV持續時間長，壓力支持的水平低，ICU住院時間短，ICU死亡率及住院死亡率低(見表1，表2)。不需要氣管插管患者的死亡原因是膿毒癥休克和心臟驟停，插管患者的死亡原因為膿毒癥休克、心臟驟停和室顫。NIV失敗組的患者在NIV過程中血氣分析結果沒有改善也沒有惡化(P＜0.05)，NIV1小時后NIV失敗組的pH和PaO2/FiO2顯著低于NIV成功組，OI顯著高于NIV成功組。

邏輯回歸分析以NIV失敗作為自變量，只有NIV前后的PaO2/FIO2差值和OI差值與NIV失敗相關。當PaO2/FIO2差值的截斷值＞42.2時，區分NIV成功與NIV失敗的敏感性為0.89，特異性為0.83，ROC曲線下面積為0.80；OI的差值是預測NIV失敗的最好預測指標，當OI差值的截斷值≤1.2時，區分NIV成功與NIV失敗的敏感性為1.00，特異性為0.91，ROC曲線下面積為0.87，顯著高于PaO2/FIO2 (P =0.039)。

表1 兩組患者NIV參數比較

表2 兩組患者預后比較

3 討 論

導致NIV失敗的因素中，如治療者的NIV使用經驗和特殊的臨床狀態（如出血，心臟和呼吸驟停）較容易評估，更重要的因素如肺病變的程度則不容易被評估。對于肺病變程度較重的患者，早期氣管插管后給予有創的機械通氣有利于患者康復，而NIV失敗后的延遲插管可使患者的死亡率上升，較常用的是測定氧合指數，PaO2/FiO2 。OI是評估肺功能損害程度和預測通氣失敗的較好指標.本實驗中，當使用NIV1小時前后OI差值的截斷值為≤1.2時，區分NIV成功與NIV失敗的敏感性為1.00，特異性為0.91，表明OI是預測NIV失敗的最好指標。

本研究結果提示PaO2/FiO2和OI可預測NIV失敗,在未來的臨床工作中可能幫助早期識別NIV失敗的患者。住院患者經1小時NIV治療后OI惡化或不能改善，需要盡快選擇插管。