術前鎮靜聯合術后鎮痛在肛周膿腫一次性根治術中的應用研究

徐 偉，何寶珍，權娜娜，彭禮建，白清華*

（彭州市人民醫院醫院肛腸科，四川 彭州 611930）

截至目前，越來越多的醫療機構將疼痛管理質量作為衡量醫療質量標準之一，對于術后疼痛認識不足及鎮痛不利于康復的觀念急需更改[1]。本研究以肛周膿腫一次性根治術患者為關注點，對彭州市人民醫院2018年6月至2020年6月肛周膿腫患者臨床資料進行分析，研究鎮痛鎮靜在肛周膿腫一次性根治術中的應用，以期對臨床肛周膿腫患者鎮靜鎮痛的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年6月-2020年6月肛周膿腫患者為研究對象。根據入選標準篩選出性別、年齡、BMI匹配的肛周膿腫患者共160例，按用藥情況分為鎮靜組、鎮痛組、聯合組、未用藥組各40例，平均年齡（68.45±5.22）歲，平均BMI 21.32kg/m2，男78人，女82人。回顧性查找臨床資料，獲取基本信息如：年齡、性別、身高、體重、體質指數（BMI）、合并疾病；手術及術后信息如：術后不同時段疼痛評分、手術時間、術中出血量、肛門首次排氣時間、首次下床活動時間、首次下床活動時長、住院時間等。

1.2 入選及排除標準

納入標準：①術前依據癥狀、體征及影像學檢查證實肛周膿腫；②無意識障礙，能正常溝通；③可耐受手術，無嚴重合并癥。排除標準：①意識障礙或伴有精神、語言溝通障礙；②術前一般情況差，不能耐受手術或存在嚴重合并癥；③合并其他嚴重消化系統疾病患者。

1.3 研究分組與方法

1.3.1 分組：根據術前術后用藥情況，將總體人群分為為：鎮靜組、鎮痛組、聯合組、未用藥組。鎮靜組指術前予以地西泮片 2.5mg 口服+消旋山莨菪堿片 5mg 口服；鎮痛組指術后予以酮咯酸氨丁三醇 30mg 靜注 每天2次；聯合組指鎮靜聯合鎮痛用藥；未用藥組指術前術后均未給予上述藥物。

所有患者術中常規予以復方利多卡因乳膏紗條塞肛，所有患者術后主訴疼痛難忍時按需要予以曲馬多 50mg 口服止痛。

1.3.2 方法：采用VAS疼痛評分表對患者術畢、術后1天、術后2天、術后3天、術后4天進行疼痛評分。

分析各組術后不同時段疼痛評分、手術時間、術中出血量、肛門首次排氣時間、首次下床活動時間、首次下床活動時長、住院時間等差異。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0軟件包進行統計分析，連續變量采用t檢驗，數據符合正態分布用表示，各組間均數比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Dunnet-t檢驗；分類變量采用x2檢驗；檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組術后不同時段疼痛評分

患者術后不同時段VAS疼痛評分中，未用藥組在各個時段疼痛評分均最高。與未用藥組比較，予以鎮靜和聯合用藥在術畢及術后1天疼痛評分較低，差異均有統計學意義（P＜0.05），而單用鎮痛藥物對術后1天內疼痛無改善。與未用藥相比，術后2天、3天和4天，術后鎮痛及聯合用藥對減輕術后疼痛有顯著作用（P＜0.05）；而單用術前鎮靜藥物對術后2天后疼痛無改善。而分別與術前鎮靜、術后鎮痛相比，聯合用藥在術后各時段鎮痛效果大多優于單獨用藥。見表1。

2.2 各組患者術后其他指標的比較

鎮靜組患者手術時間最短（49.00±2.46min），鎮痛組患者術中出血量（11.68±2.69ml）最少，但各組間比較無差異。鎮靜組患者術后肛門首次排氣時間（22.30±3.12h）最長，肛門首次排氣時間、首次下床活動時間及時長、住院時間等指標，鎮痛及聯合用藥組均優于未用藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 各組術后不同時段VAS疼痛評分（分）

表2 各組患者術后其他指標的比較（）

表2 各組患者術后其他指標的比較（）

注：以未用藥組為對照組

分組 手術時間 （min） 術中出血量（ml） 肛門首次排氣時間（h）Mean±SD F P Mean±SD F P Mean±SD F P鎮靜組 49.00±2.46 1.00 0.12 12.00±3.21 1.02 0.06 22.30±3.12 0.55 1.03鎮痛組 52.00±1.23 0.93 1.32 11.68±2.69 0.98 0.15 17.22±4.68 9.82 0.03聯合組 50.00±3.23 0.68 0.07 16.68±3.32 0.88 0.11 15.78±2.63 8.68 0.01未用藥組 51.00±2.12 14.14±3.88 20.28±3.89分組 首次下床活動時間（h） 首次下床活動時長（min） 住院時間（d）Mean±SD F P Mean±SD F P Mean±SD F P鎮靜組 55.22±3.15 1.36 0.08 3.88±2.36 0.63 0.22 7.18±1.68 0.95 0.92鎮痛組 53.25±4.23 9.93 0.02 4.02±1.26 8.89 0.04 6.22±2.01 9.22 0.03聯合組 52.17±4.55 7.68 0.01 4.20±3.72 9.88 0.01 5.82±1.12 8.68 0.01未用藥組 59.43±6.74 2.85±1.46 7.23±0.99

3 討 論

加速康復外科( enhanced recovery after surgery，ERAS)以循證醫學證據為基礎，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，從而減少圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，促進病人康復[2]。這一優化的臨床路徑貫穿于住院前、手術前、手術中、手術后、出院后的完整治療過程，其核心是強調以服務病人為中心的診療理念[3]。ERAS形成初期多用于麻醉、微創手術操作、圍手術期護理方面，隨著其理念及其路徑在我國有了較為迅速的普及和應用，現已應用于外科各領域[4]。

2015年發布的《結直腸癌手術應用加速康復外科中國專家共識》指出術后有效鎮痛和早期下床活動是ERAS的核心。而術后疼痛和早期下床活動相互制約，已有研究顯示，術后疼痛認識不足及管理不規范已成為制約術后早期下床活動的重要因素[5]。

我國疼痛醫學研究最早應用于癌痛病房，其起步晚，對于術后疼痛研究仍處于摸索階段。本研究以我院近年來肛周膿腫一次性根治術患者為研究對象，著眼于術前鎮靜藥物及術后鎮痛藥物的使用情況，分析比較各組術后不同時段VAS疼痛評分、手術時間、術中出血量、肛門首次排氣時間、首次下床活動時間、首次下床活動時長、住院時間等臨床資料的差異。

結果顯示，各組患者術后不同時段VAS疼痛評分中，未用藥組在各個時段疼痛評分均最高。與未用藥組比較：術畢及術后1天，予以術前鎮靜藥物或聯用鎮靜藥物疼痛評分較低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而單用鎮痛藥物對術后1天內疼痛無改善。術后2天、3天和4天，予以鎮痛藥對疼痛減輕作用顯著（P＜0.05）；而單用術前鎮靜藥物對術后2天后疼痛無改善。分別與術前鎮靜、術后鎮痛相比，聯合用藥在術后各時段鎮痛效果大多優于單獨用藥。提示術前單獨或聯合予以鎮靜藥物對術后1天內疼痛改善明顯，推薦術前聯合使用鎮靜藥物。而予以鎮痛藥物對術后2天后鎮痛效果更佳，考慮此結果也可能與患者術中予以復方利多卡因乳膏紗條塞肛有關。

比較各組患者術后其他指標，結果顯示，鎮靜組患者手術時間最短（49.00±2.46min）、術后肛門首次排氣時間（22.30±3.12h）最長，考慮術前鎮靜能部分減少腸道痙攣，進而縮短手術時間，延長肛門排氣時間。肛門首次排氣時間、首次下床活動時間及時長、住院時間等指標，鎮痛及聯合用藥組均顯著優于未用藥組（P＜0.05）。顯示，有效的術后鎮痛能顯著加快患者術后康復，縮短住院時間，推薦使用于臨床。

目前，對于術后疼痛管理的研究眾多，但對于術前鎮靜藥物對于術后疼痛的影響研究較少。本研究中分析我院近年來肛周膿腫一次性根治術患者臨床資料，分析得出術前單獨或聯合予以鎮靜藥物能縮短手術時間，但部分延長了肛門排氣時間，而其對術后1天內疼痛改善明顯，推薦應用于臨床肛周膿腫一次性根治術患者。但鎮靜藥物對于其他類型手術術后影響尚無定論，需進一步臨床試驗加以驗證。