中藥口腔擦洗聯合循經叩背對ICU重癥肺炎經口氣管插管患者臨床應用觀察

姚艷麗，范大玲*

（江蘇省新沂市中醫醫院1.護理部；2.重癥醫學科，江蘇 新沂 221400）

嚴重肺部感染（重癥肺炎）患者常因病情需要接受氣管插管機械通氣支持治療，患者由于機體屏障和局部黏膜抵抗力下降，定植在口咽部的細菌可通過誤吸入肺，從而可加重患者肺部感染[1]。氣管插管操作可導致患者口腔及呼吸道粘膜受損，口腔自凈功能下降，細菌大量繁殖分解，口腔分泌物存留，口腔功能狀態及口腔清潔程度均可發生改變，可致呼吸機相關性肺炎的發生（VAP）[2]。口腔護理作為有效降低VAP發生的主要干預手段，近年也多見對于應用中藥進行口腔擦洗以及叩背排痰的護理效果臨床報道，但中藥口腔擦洗聯合中醫護理循經叩背干預尚無研究報道[3]。因此，本文將2018年01月～2020年08月我院ICU行氣管插管的30例重癥肺炎患者實施中藥口腔擦洗聯合循經叩背的臨床應用效果總結和報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年01月～2020年08月新沂市中醫醫院ICU行氣管插管的重癥肺炎患者60例，按照投幣法隨機分為2組，對照組和觀察組各30例。納入標準：（1）納入患者均符合2007年成人重癥肺炎診斷標準；（2）需要進行氣管插管機械通氣支持治療。排除標準：（1）氣管插管前已經明確存在口腔感染者；（2）合并心衰、惡性腫瘤、腦卒中后遺癥及自身免疫性基礎疾病者；（3）剔除治療3d內死亡者。其中，對照組男19例，女11例，年齡58～88歲，平均年齡（64.36±8.86）歲；觀察組男性18例，女性12例，年齡57～89歲，平均年齡（63.65±9.12）歲。兩組性別、年齡比較差異不明顯（P＞0.05）。通過醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：納入患者收入ICU后行氣管插管前先行運用Beck口腔評分評估患者口腔狀況及口腔清潔程度，血生化查炎癥指標并行藥敏試驗，等候藥敏試驗結果期間可經驗性應用抗生素，抗感染治療的同時并輔以藥物化痰及支持治療，以維持內環境穩定，之后根據藥敏試驗結果選擇敏感抗生素。

1.2.2 口腔護理和呼吸道管理方法

1.2.2.1 對照組

根據患者口腔清潔情況給予生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液浸泡棉球）棉球常規口腔擦拭，常規每8h擦拭1次,3次/d,，口腔擦拭時抬高床頭大于30°，口腔擦拭前先行吸痰。每隔2h給予傳統叩背協助排痰，協助患者取側臥位，操作者立于患者對側，以空心掌自肋緣向上拍打，每次6min，叩背后給予吸痰。

1.2.2.2 觀察組

根據患者口腔狀況評估進行等級分類，結合口腔清潔程度制定口腔護理計劃，結合排痰情況制定呼吸道護理計劃，每日下達護囑，護士遵照執行。（1）中藥口腔護理：采用我院院內中藥煎劑(中藥土茯苓30g，黃連片5g，木蝴蝶8g，蓮子6g，黃芪15g，黃芩10g，灸甘草5g，甘草6g,以上中藥材加水200ml入中藥機煎煮，取汁裝瓶)，以藥汁浸泡棉球后行口腔擦洗，口腔護理操作前常規吸痰以清除口鼻腔分泌物，擦拭時頭偏側，床頭抬高超過30°，雙人配合，一人固定氣管插管，一人以彎血管鉗夾棉球按常規口腔護理擦洗順序，依次擦洗牙齒外側面-門齒-上內側-上咬合面-下內-下咬合面-頰部-硬顎部-舌面-舌下等口腔粘膜。口腔護理操作完畢，用可沖洗式氣管插管的吸引管清除氣囊上滯留物。口腔護理頻次依據：口腔黏膜重度受損者間隔q4h，中度受損q6h，正常及輕度受損q8h。（2）循經叩背：將患者置于側臥位，操作者面對患者，右手半握空心掌循患者背部兩側的足太陽膀胱經由下而上拍打叩擊，兩側輪換叩擊5min。之后再沿患者的手太陰肺經穴位之中府穴和云門穴由下而上，拍打叩擊。每側叩擊時間5min左右，叩擊力度適中，拍至穴位處可以適當增加力度[4]。

1.3 觀察指標：

（1）患者口腔功能狀態評價運用Beck口腔評分[5]，評估范圍包括唇、牙齦和口腔黏膜、舌頭、牙齒和唾液等，每項1～4分，總分5～20分。得分越高，口腔狀態越差。（2）運用Rosenberg口臭評分標準評價患者口腔異味[6]，總分5分，0分表示無口臭，分數越高口腔異味越嚴重。（3）VAP并發癥判斷依據中國專家共識制定的“呼吸機相關性肺炎”標準執行[7]；（4）觀察記錄兩組患者干預前后的白細胞計數（WBC）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）炎癥指標，以及機械通氣時間和ICU住院時間。

1.4 統計學處理：

2 結 果

2.1 干預后第3、5、7、10d，兩組對應時間點的Beck口腔評分均呈下降趨勢，但觀察組下降幅度明顯優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 干預后兩組對應時間點的Beck口腔評分（±s，分）

表1 干預后兩組對應時間點的Beck口腔評分（±s，分）

組別 例數 第3d 第5d 第7d 第10d F P觀察組 30 15.62±1.52 13.22±1.34 11.12±1.32 9.17±1.12 9.6215 ＜0.001對照組 30 18.37±1.76 16.89±1.52 15.64±1.38 14.35±1.58 5.9920 ＜0.001 t--6.4770 -9.9201 -12.9641 -14.6497 - -P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 - -

2.2 干預10d后，觀察組口腔清潔明顯優于對照組，觀察組VAP發生率及細菌半定量培養結果≥103者明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預后口腔清潔度及VAP和細菌培養結果比較[n(%),例]

2.3 干預10d后，觀察組炎癥指標降低幅度明顯大于對 照組（P＜0.05），對照組機械通氣及ICU住院時間均長于觀察組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預后炎癥指標及住院相關指標比較（±s）

表3 兩組干預后炎癥指標及住院相關指標比較（±s）

組別 例數 機械通氣時間（d）ICU 住院時間（d）WBC（×109） CBP（ng/L） PCT (ng/ml)干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 30 5.32±0.63 7.87±1.22 16.89±3.82 7.21±1.24 169.22±3.42 13.87±3.12 25.72±1.62 1.37±0.92對照組 30 9.85±1.33 11.85±2.65 17.37±2.76 11.89±1.72 170.64±3.38 44.35±3.58 26.62±2.58 2.75±0.61 t- -16.8597 -7.4723 -0.5579 -12.0891 -1.6175 -35.1556 -1.6181 -6.8474 P-＜0.001 ＜0.001 0.5791 ＜0.001 0.1112 ＜0.001 0.1111 ＜0.001

3 討 論

重癥肺炎患者行氣管插管機械通氣時通常會直接導致口腔粘膜及呼吸道黏膜損傷，患者因邪熱之氣旺盛致心火上炎而致口腔黏膜干燥，肺胃熱盛，唾液分泌減少，機體防御功能低下，纖毛清除能力減弱，加之抗生素應用而導致菌群失調，細菌容易定植發生口腔感染，可致不同程度的口腔功能狀態及口腔清潔改變，患者發生口臭、口腔潰瘍和誤吸而致VAP的幾率大大增高[9]。此外，如果患者因振動排痰不徹底還可加重患者肺部感染，延緩炎癥指標的完善，導致患者脫機困難，延長機械通氣及ICU住院時間。

重癥肺炎接受氣管插管機械通氣患者排痰不暢，是導致感染控制不佳的重要因素之一。如何有效排痰及保持口腔清潔，以保持呼吸道通暢及有效控制肺部感染，是促進肺部感染有效治療的關鍵[10]。本研究對照組采取的傳統手工叩背排痰，是借助空心掌叩擊外力產生振動，促使痰液松動而刺激咳嗽反射而促進排痰。缺點是叩擊力度局限且頻率難以控制致使排痰效果欠佳，深部小支氣管乃至肺泡產生的分泌物難以排岀[11]。觀察組采取是循經叩背法，是通過循背部兩側的足太陽膀胱經和手太陰肺經之經脈循行穴位進行有效叩擊，是臨床上中醫護理外治法的有效探索，通過叩擊穴位可達到通絡化痰益肺之功效，可有效促進排痰[12]。

目前國內尚缺乏對口腔護理規范流程及有效評價機制的相關護理研究[13]，此外，諸多臨床研究也指出，對氣管插管患者行口腔護理時，雖然可以通過常規生理鹽水來清潔口腔，但存在殺菌能力不足的缺點。中醫學認為，火熱循經上炎導致濕熱內蘊，是口腔并發癥的重要原因[14]。基于中醫基礎理論，結合現代護理方法所研制的中藥口腔護理液是中醫護理產物，本研究所使用中藥口腔護理液由土茯苓、黃連片、木蝴蝶、蓮子、黃芪、黃芩和甘草組成，土茯苓、黃連片、蓮子及黃芩可清熱燥濕、瀉火解毒，木蝴蝶味苦、甘、性涼，可清熱解渴、清肺止咳，臨床常被用來治療肺熱咳嗽等疾病。黃芪、甘草均補中益氣，此外甘草還可清熱解毒、祛痰止咳、鎮痛止痛及調和藥性[15]。本研究觀察組接受中藥口腔護理聯合循經叩背干預后，患者口腔功能狀態Beck評分、口腔清潔程度（口臭和口腔潰瘍發生情況）、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生情況，住院相關指標等，相比于對照組，都有顯著改變（均P＜0.05）。提示中藥口腔護理液配合循經叩背，可以減少重癥肺炎氣管插管患者口腔并發癥的發生，這與梁艷東[16]等應用中藥口腔護理液對ICU 氣管插管患者行口腔護理的效果觀察研究結果一致。此外，研究還發現，觀察組口腔細菌半定量培養結果以及治療后炎癥指標改善情況（WBC、hs-CRP、PCT ）均明顯優于對照組（均P＜0.05）。

綜上所述，中藥口腔擦洗配合循經叩背，可以明顯改善ICU 氣管插管重癥肺炎患者的口腔生理健康，可顯著改善ICU重癥肺炎患者口腔功能狀態及口腔清潔程度，患者口臭、口腔潰瘍、口腔細菌定殖及VAP發生率均明顯降低，患者炎癥指標明顯改善，口腔護理及排痰效果更佳，患者機械通氣時間及ICU住院時間明顯縮短。