踝骨骨折Lauge-Hansen分型編碼分析

劉吉羊

孝感市中心醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理科，432000 湖北 孝感

骨折即骨的完整性和連續(xù)性中斷，直接暴力、間接暴力、累積性勞損和疾患均是導(dǎo)致骨折的原因。踝骨骨折是骨科臨床最常見的骨折之一，踝部骨折患者由于運(yùn)動障礙給患者帶來困擾，疼痛嚴(yán)重，影響了患者的正常生活和工作[1]。踝關(guān)節(jié)屬于屈戌關(guān)節(jié)，為骨與韌帶組成的堅(jiān)強(qiáng)復(fù)合體，臨床上常用的踝關(guān)節(jié)損傷分型有3種：Lauge-Hansen(L-H)分型、Danis-Weber分型、Ashurst-Bromer分型，其中以L-H分型最為多見常用[2]。當(dāng)臨床骨科醫(yī)師作出了 Lauge-Hansen標(biāo)準(zhǔn)中具體某一分型時，編碼員往往對其內(nèi)涵不熟悉易導(dǎo)致疾病分類編碼錯誤，因此建立踝骨骨折L-H分型與ICD-10編碼之間聯(lián)系顯得尤為重要。

1 踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)概述

人體踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨構(gòu)成，又稱為距骨小腿關(guān)節(jié)。脛骨下端前后呈凹形，與距骨關(guān)節(jié)面的前2/3相對，其內(nèi)側(cè)有向下形成鈍椎體狀的內(nèi)踝，其外側(cè)有一腓骨切跡，與腓骨下部形成脛腓關(guān)節(jié)，為下脛腓韌帶所連接。脛骨下端的前后緣呈唇狀突出，以后側(cè)較明顯，稱為后踝。脛骨下端形成外踝，外踝較內(nèi)踝低。脛骨下端的關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外、后踝構(gòu)成踝穴，踝穴與距骨上面的滑車面構(gòu)成關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)兩側(cè)有韌帶加強(qiáng)，內(nèi)側(cè)有內(nèi)側(cè)韌帶又名三角韌帶，起自內(nèi)踝尖向下呈扇形止于距骨、跟骨和足舟骨，很堅(jiān)硬；外側(cè)有3條獨(dú)立韌帶，按照前中后順序分別為距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶，3條韌帶均起自外踝止于距骨和跟骨，均較薄弱。踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面較髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面小，但所負(fù)擔(dān)的重量及活動量則很大，故很容易受損傷。

2 踝骨骨折Lauge-Hansen分型

1950年丹麥的Lauge Hansen通過尸體實(shí)驗(yàn)研究了踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病機(jī)制和創(chuàng)傷病理后，按照受傷時足和踝關(guān)節(jié)所處的位置，致傷移位外力作用方向，骨與韌帶的損傷程度進(jìn)行科學(xué)有效的歸納總結(jié)分型。實(shí)踐證明此分型方法不僅能客觀全面反映骨折損傷的解剖結(jié)構(gòu)和損傷程度，還能對臨床治療方案的選擇起到簡化手術(shù)過程、縮短手術(shù)時間、提高骨折復(fù)位率等積極的指導(dǎo)作用[3]。L-H分型具體如下：旋后-外旋型(SE)、旋前-外旋型(PE)、旋后-內(nèi)收型(SA)、旋前-外展型(PA)和垂直壓縮型。每類名稱的前半部分指受傷時足所在位置，后半名稱指致傷移位暴力的方向。每種分型又根據(jù)骨和韌帶損傷的程度再細(xì)化分度，闡明了踝骨骨折脫位的機(jī)制過程和損傷程度，表達(dá)了韌帶損傷和踝骨骨折的邏輯關(guān)系[4]。

2.1 旋后-內(nèi)收型(SA)損傷機(jī)制

足在損傷時向內(nèi)翻位，距骨內(nèi)翻，外踝先受到牽拉導(dǎo)致外踝或外側(cè)韌帶損傷；如果暴力繼續(xù)加大作用，內(nèi)踝會受到過度擠壓造成垂直線上的內(nèi)踝骨折。根據(jù)骨和韌帶損傷的程度SA分為2度：I度外踝撕脫骨折或外側(cè)韌帶損傷；II度I度伴內(nèi)踝骨折。

2.2 旋后-外旋型(SE)損傷機(jī)制

足受傷時處于內(nèi)翻位，距骨受到外旋暴力沖擊或小腿內(nèi)側(cè)距骨受到相對外旋作用。距骨在踝穴以內(nèi)側(cè)為軸心朝外后方旋轉(zhuǎn)，造成外踝向后移位。SE是L-H分型中最常見的類型，約占踝關(guān)節(jié)骨折脫位半數(shù)以上。根據(jù)骨和韌帶損傷的程度SE分為4度：I度下脛腓前韌帶的撕裂；II度I度伴外踝在下部脛腓聯(lián)合處的楔形或螺旋形骨折；III度II度伴后踝骨折或下脛腓后韌帶撕裂；IV度III度伴內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂甚至脛腓遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)分離。

2.3 旋前-外旋型(PE)損傷機(jī)制

足部受傷時處于旋前位，當(dāng)距骨受到外旋暴力時，距骨以外側(cè)為軸心向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。根據(jù)骨和韌帶損傷的程度PE分為4度:I度內(nèi)踝橫行骨折或三角韌帶撕裂；II度I度伴有下脛腓前韌帶損傷；III度II度伴外踝骨折和脛腓遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)分離；IV度III度伴下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折。

2.4 旋前-外展型(PA)損傷機(jī)制

足在受傷時處于旋前位，距骨在踝穴內(nèi)受到強(qiáng)力外展的暴力，造成內(nèi)踝撕脫骨折等嚴(yán)重?fù)p傷。根據(jù)骨和韌帶損傷的程度PA分為3度：I度內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂；II度I度伴下脛腓韌帶損傷；III度II度伴有脛距關(guān)節(jié)平面以上的腓骨短斜骨折甚至脛腓遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)分離。

2.5 垂直壓縮型損傷機(jī)制

足沿垂直軸線受到身體重力等縱向傳導(dǎo)，與足底向上傳導(dǎo)的暴力相遇于踝上部，多見于傷者從高空處跌落等情形。根據(jù)受傷時足在不同位置垂直壓縮型分為3種損傷情況：足在中立位時，暴力會引起脛骨下段垂直壓縮骨折，情形嚴(yán)重時，脛骨下段粉碎性骨折或T型、Y型骨折及外踝骨折；足在背伸位時，暴力產(chǎn)生脛骨下關(guān)節(jié)前緣骨折；足在跖屈位時則會導(dǎo)致后踝骨折。

3 踝骨骨折的ICD-10編碼

3.1 基本概念

國際疾病分類編碼是按照多軸心的分類原則進(jìn)行分類，特別對由急性暴力引起的創(chuàng)傷性骨折分類于第19章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果中的S編碼中。S編碼以損傷部位為主分類軸心，損傷類型為亞軸心；S編碼各3位數(shù)類目中，第2位數(shù)表示損傷區(qū)域部位，第3位數(shù)表示損傷類型，再用第4位亞目表示損傷區(qū)域的具體部位，同時S編碼部分類目中含有必須使用的第5位數(shù)細(xì)目用來說明傷口的開放性或閉合性骨折，見圖1。在ICD-10中，涉及踝骨骨折及相關(guān)韌帶損傷按照大的損傷部位區(qū)域和損傷類型主要?dú)w類于S82小腿(包括踝)骨折和S93在踝和足水平關(guān)節(jié)和韌帶脫位、扭傷和勞損兩大類目。從ICD-10的角度，踝關(guān)節(jié)骨折分型有自己獨(dú)特視角，其主要根據(jù)損傷的部位，可以分為內(nèi)踝骨折、外踝骨折和后踝骨折；根據(jù)損傷的涉及部位，可以分為單踝、雙踝、三踝骨折，依據(jù)多處損傷要盡可能采用多數(shù)編碼原則逐個編，其他伴隨損傷如脛腓關(guān)節(jié)脫位、三角韌帶撕裂等作為其他診斷補(bǔ)充。

圖1 S編碼類目、亞目和細(xì)目表示意義

3.2 編碼過程

可以發(fā)現(xiàn)踝骨骨折ICD-10疾病分類與臨床上的特別是當(dāng)骨科醫(yī)師羅列出L-H中的某個分型后，編碼員要對踝骨損傷不錯編、不漏編。按照L-H具體分型以及每種分型的具體分度，對每種骨折韌帶損傷進(jìn)行編碼，如對“腓骨下部脛腓聯(lián)合處的楔形或螺旋形骨折”編碼思路：骨折-腓骨(單獨(dú))(莖突)--伴有脛骨-見骨折，脛骨，再查骨折-脛骨(干)(伴有腓骨)--下端(伴有腓骨)S82.3-；對“三角韌帶撕裂”編碼思路：撕裂，撕裂傷-韌帶(另見扭傷)，再查扭傷，捩?zhèn)瑒趽p-內(nèi)側(cè)副韌帶，踝S93.4-。按不同部位不同損傷類型編碼完成后與L-H分型中具體骨折韌帶損傷對應(yīng)得到表1。

表1 踝骨骨折L-H分型與ICD-10損傷對應(yīng)表

L-H分型完全是兩種從不同角度依據(jù)的分類標(biāo)準(zhǔn)，建立兩者之間的緊密聯(lián)系對臨床編碼員而言尤為重要，同時，類目S82在我國要求必須使用細(xì)目來表明傷口閉合或開放，當(dāng)S82未指明骨折傷口是閉合性或開放性時，細(xì)目默認(rèn)為0閉合性，而當(dāng)患者損傷具體情形為開放性傷口時，細(xì)目應(yīng)修正為1開放性。特別注意是后踝骨折在卷三中無法直接查到，需要探究其本質(zhì)才能查詢到準(zhǔn)確編碼；由于后踝即脛骨的關(guān)節(jié)面后唇，查得骨折-脛骨(干)(伴有腓骨)-涉及踝或踝骨S82.5-。

3.3 案例分析

患者，男性，48歲，踢球時被同伴鏟傷足部，當(dāng)時立感左踝關(guān)節(jié)劇痛難忍伴關(guān)節(jié)活動受限，無其他特殊不適，無昏迷、惡心、嘔吐癥狀。傷處腫脹并有明顯張力水腫泡，給予跟骨牽引加20%甘露醇125 mL靜脈滴注對癥消腫處理，待8 d天后水腫消退后再實(shí)施手術(shù)治療。主治醫(yī)師術(shù)前根據(jù)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和踝穴位X線片，結(jié)合傷者回憶受傷時足所處的位置分析外力方向，確定為L-H標(biāo)準(zhǔn)分型中旋前-外旋型4度。手術(shù)過程：硬膜外麻醉生效后取仰臥位，取左側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)偏前側(cè)做長約4 cm弧形切口，局部內(nèi)踝骨折塊有明顯移位，骨折斷端軟組織崁頓，清理骨折斷端間機(jī)化及血腫，手法復(fù)位移位骨折塊后，分別從前下向后上、前上向后下打入2枚克氏針固定，檢查復(fù)位固定效果較滿意，打入空心螺釘固定，局部無菌敷料填壓，同時探查三角韌帶縫合固定于內(nèi)踝；同一切口顯露后踝骨折，解剖復(fù)位后用1～2枚空心釘自后向前固定；再取左外側(cè)外踝骨折斷端做長約6 cm縱行切口，依次切開皮膚及皮下，顯露骨折斷端，骨折塊有明顯移位，骨折斷端軟組織崁頓，清理骨折斷端間機(jī)化及血腫，復(fù)位移位骨折塊后，選取合適長度鋼板，復(fù)位并維持，再次檢查位置滿意，擰入2 枚螺釘固定。術(shù)后患者安返病房，采用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后維持小腿功能位石膏托固定，注射常規(guī)抗生素7 d，并于術(shù)后3 d后逐漸恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動鍛煉至X線顯示骨折線模糊下床負(fù)重行走。編碼員根據(jù)L-H分型標(biāo)準(zhǔn)對照表1并參照手術(shù)記錄和影像學(xué)檢查結(jié)果編碼：確定主診斷三踝骨折(閉合性)S82.80，其他診斷內(nèi)踝骨折(閉合性)S82.50、外踝骨折(閉合性)S82.60、后踝骨折(閉合性)S82.50、三角韌帶撕裂S93.4-、下脛腓前韌帶損傷S93.4-、脛腓遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)分離S93.0-；主要手術(shù)操作編碼踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定79.36，其他手術(shù)操作編碼跟骨牽引術(shù)93.44、石膏托固定術(shù)93.54。

4 討論

當(dāng)編碼員工作時遇到臨床醫(yī)師就踝骨骨折某一具體L-H分型時，不僅要參考表1中每種特殊類型與ICD-10對應(yīng)關(guān)系，還要注意對X線、CT結(jié)果中骨折嚴(yán)重病癥體征進(jìn)行編碼，牢牢把握住距骨在踝穴正確位置維持的重要解剖結(jié)構(gòu)[5]，特別是踝骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，極易合并損傷性關(guān)節(jié)炎，因此對骨折明顯的并發(fā)癥和伴隨癥也不應(yīng)漏編。當(dāng)臨床骨科醫(yī)師并未按照L-H標(biāo)準(zhǔn)對踝骨骨折進(jìn)行分類，而是按照Danis-Weber或Ashurst-Bromer標(biāo)準(zhǔn)分型時，更有甚者只在出院小結(jié)上寫出“踝骨骨折”這一籠統(tǒng)診斷，讓編碼員對具體診斷編碼無法下手；同時很多臨床醫(yī)師對編碼知識不了解，加上疾病分類編碼與臨床診斷書寫習(xí)慣存在差異導(dǎo)致疾病分類編碼的準(zhǔn)確性降低[6]。此時編碼員應(yīng)從ICD-10的角度，結(jié)合病程記錄、手術(shù)記錄以及重要的影像學(xué)檢查的陽性指征，分析踝關(guān)節(jié)骨折的主要損傷部位和每個區(qū)域部位內(nèi)具體解剖結(jié)構(gòu)，制成類似于表1的對照表并記錄在工作簿中，使踝骨骨折編碼工作顯得清楚明了。