基層社區衛生服務的慢性病管理及其效果觀察

龐 珊

（廣西壯族自治區欽州市欽南區水東社區衛生服務中心，廣西 欽州 535000）

社區衛生服務是社區建設的主要部分，以社區居民的健康為中心，為社區家庭提供護理服務，解決社區主要衛生問題[1]。大多數慢性疾病患者都選擇在家自我管理和治療，但由于缺乏一定的認知和健康意識，導致自我管理不到位，造成病情控制不穩定的發生，為了保障基層社區居民的健康，社區衛生服務中心應加強對慢性疾病的管理，解決基層社區居民的生活和健康保障問題[2]。故本文對基層社區衛生服務的慢性病管理及其效果進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本轄區社區衛生中心2015年6月～2019年6月收治的580例慢性疾病患者作為研究對象，所有患者自愿參與研究，并簽署研究知情協議。所有患者中，男360例，女220例；年齡46～82（60.68±10.71）歲。納入標準：所有患者存在高血壓、糖尿病；意識清晰；文化程度均在小學以上。排除標準：合并惡性腫瘤重癥疾病者；患精神疾病者；中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 建立管理檔案

在基層社區中，社區醫生應認識到加強建立管理檔案的重要性，并為每位患者建立一個詳細的個人檔案，并附上家屬的資料，以確保檔案的真實性，也便于往后的查詢和聯系。在社區衛生服務中心中，建立專門的檔案存放室，保管所有的檔案和資料，并由專門的工作人員，開展患者檔案保管工作。查閱患者檔案需要經過社區醫生、患者負責人的批準，保障患者個人信息隱私。領導需要定期抽查檔案管理工作，對于作假行為要嚴格處理。

1.2.2 制定管理措施

在基層社區衛生服務中心中，建立了慢性病預防和管理的科室，根據患者的病情發展情況，為患者制定自我管理表，每個月電話隨訪2次，登門隨訪1次，檢驗管理成果。向患者發放健康生活手冊，指導其培養健康生活行為；每季度組織患者參與社區的血壓、血糖的測量活動，進一步改善患者慢性病管理措施。社區對慢性病患者按照病情輕重，實施針對性的分層管理，對病情輕的患者，以宣傳健康知識、加強運動指導、加強飲食指導為主；對病情嚴重的患者，在原基礎上，加強治療指導，加強健康教育力度，以提升患者自我管理能力。

1.2.3 加強社區管理

由社區慢性病領導小組統一安排社區慢性病管理工作，成立全科服務團隊，所有團隊人員在各團隊組長指導下進行慢性疾病患者隨訪和教育。在管理中，可以對社區進行劃區域處理，開展區域劃分管理，讓一個團隊負責一個區域，確保患者得到全面的服務。領導小組要每日監督管理概況，采取獎懲制度，用獎品獎勵和鼓勵管理成績較高的醫生，以增強工作人員的工作積極性，推動社區慢性病管理水平的提高。針對管理成績較差的醫生，給予一定的懲罰，并幫其找到問題，有利于管理工作的改進。

1.3 觀察指標

隨訪統計所有患者管理前和管理1個月后的血糖水平與血壓水平，并采用生活質量評價量表（SF-36）對患者的社會功能、軀體狀況、精神狀態以及日常生活進行評價和比較，每項25分，分數越高表示患者生活質量越高。

1.4 統計學方法

由SPSS 20.0統計學軟件分析研究數據，計量資料以“±s”表示，并行t檢驗。P＜0.05表示組間差異顯著。

2 結 果

2.1 比較管理前后的血糖水平和血壓水平

580例患者管理后餐后2 h血糖、空腹血糖、舒張壓、收縮壓水平低于管理前（P＜0.05），詳見表1。

表1 比較管理前后的血糖水平和血壓水平（±s）

表1 比較管理前后的血糖水平和血壓水平（±s）

管理前后 餐后2 h血糖（mmol/L） 空腹血糖（mmol/L） 舒張壓（mmHg） 收縮壓（mmHg）管理前 7.65±0.35 6.99±0.24 89.36±3.73 128.63±5.74管理后 6.67±0.23 5.51±0.36 75.28±2.97 114.55±3.14 t 3.71 3.28 7.69 4.34 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 比較兩組管理前后的生活質量評分

580例患者管理后社會功能、軀體狀況、精神狀態以及日常生活各項評分高于管理前（P＜0.05），詳見表2。

表2 比較管理前后的生活質量評分（分，±s）

表2 比較管理前后的生活質量評分（分，±s）

管理前后 社會功能 軀體狀況 精神狀態 日常生活管理前 20.44±0.08 20.20±0.16 19.36±0.47 18.97±0.58管理后 23.46±0.07 23.63±0.08 22.19±0.81 22.64±0.27 t 16.39 15.87 8.46 7.91 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

基層社區衛生服務中心管理是以人們的健康為中心的一種綜合性衛生保健系統，具有連續性、經濟方便的特點[3]。本研究結果顯示580例患者管理后餐后2 h血糖、空腹血糖、舒張壓、收縮壓水平低于管理前（P＜0.05），這是因為在社區慢性病的開展中，只有形成科學的組織體系，才能為工作提供基礎的保障，通過加強技術管理，做好危險因素的控制，并且以患者需求為主要的導向，將健康教育、生活方面的指導作為重點，開展全面的防治工作，從而不斷提高慢性病的有效防治，使患者病情得到有效控制[4]。本研究結果顯示580例患者管理后社會功能、軀體狀況、精神狀態以及日常生活各項評分高于管理前（P＜0.05），這是因為在基層社區衛生中心慢性病管理中，通過建立管理檔案，可便于管理人員依據患者病情實施針對性管理，也能根據不同區域，對患者進行不同頻率的管理，全面幫助患者獲得具體的健康教育、飲食指導、運動指導，并加強對患者的監督，使其增強自我效能，逐漸形成健康、良好的生活習慣和行為，進而有效提高生活質量[5]。

綜上所述，慢性病管理工作任務艱巨，需不斷加強基層醫療設施的建設，做好對慢性病的有效管理，可有效改善慢性病患者的病情，提高生活質量。