標準翼點和小翼點入路手術治療破裂后交通動脈瘤的療效對比

謝滿意，王 強，陸 東，張 磊

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000）

顱內動脈局部因為各種原因變薄或擴張，逐漸形成瘤樣突起，最終導致顱內動脈瘤的形成[1]。顱內動脈瘤容易發(fā)生破裂，據(jù)研究統(tǒng)計，動脈瘤首次破裂后會再次破裂出血，死亡率高，威脅患者的生命安全[2]。該疾病的發(fā)生機制臨床尚無確切說法，多數(shù)學者認為高血壓、遺傳因素、感染是相關影響因素[3]。顱內動脈瘤中后交通動脈瘤最為常見，以蛛網(wǎng)膜下腔出血、動眼神經(jīng)麻痹為主要臨床表現(xiàn)。標準翼點是開顱手術夾閉破裂后交通動脈瘤的最為常見的手術入路。近年本人采用小翼點入路處理破裂后交通動脈瘤，取得較好的臨床效果。本文對兩種術式進行了探究，比較兩種術式治療效果。現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者均選自于2018年1月～2020年1月期間我院收治的后交通動脈瘤患者，根據(jù)住院尾號奇偶的不同，奇數(shù)組分為對照組共30例，偶數(shù)組分為觀察組共30例，對照組男患者為16例，女患者為14例，年齡32～61歲，平均年齡（41.9±2.4）歲；觀察組男女患者分別為18例和12例，年齡37～70歲，平均年齡（45.6±3.4）歲。納入標準：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像檢查等確認為后交通動脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。 ②符合手術治療的適應癥 ③術后資料完整，有完整的隨訪資料。排除標準: ①合并顱內其它部位動脈瘤；②臨床資料不完整，隨訪時間不足三月。 ③合并顱內血腫。④術中動脈破裂導致大量出血。

1.2 方法

本組所有手術均為本人操作完成，術前根據(jù)相關影像學表現(xiàn)，確定瘤體的位置、大小和指向，對照組患者采用經(jīng)標準的翼點入路，而觀察組患者采用小翼點入路。

標準翼點入路采用動脈瘤側額顳部弧形頭皮切口，切口起自耳屏前1 cm、顴弓上緣，垂直向上至顳線后轉向前上方，止于發(fā)跡內中線旁。根據(jù)患者頭顱大小不同，切口長約15～20 cm。小翼點入路則起自耳屏前3 cm，顴弓上2 cm，以關鍵孔為中心行弧形頭皮切口，大部分止于中線旁3 cm，部分需延長至中線旁，切口長約10～12 cm；兩種入路均行皮肌瓣開顱，充分顯露關鍵孔。標準翼點入路，形成骨瓣大小約5×6 cm，小翼點入路骨瓣大小約3×3 cm。兩種入路磨除外側蝶骨嵴范圍基本相同。對于側裂上方、下方額葉、顳葉皮層暴露，小翼點入路明顯少于標準翼點入路，顳葉方向尤為顯著。兩種手術入路余下手術操作過程基本相同：分解外側裂，牽開額葉，解剖視交叉池、頸動脈池，臨時阻斷頸內動脈近端，顯露近端瘤頸、遠端瘤頸、后交通和脈絡膜前動脈，試夾瘤頸，游離、控制瘤體，顯露動眼神經(jīng)及各穿支血管，調整瘤夾，ICG造影確認，罌粟堿術野應用，常規(guī)關顱。術后常規(guī)高血壓、血液稀釋及尼莫地平注射液預防腦血管痙攣。

1.3 比較指標

①術前患者神經(jīng)功能狀態(tài)，采用術前Hunt-Hess分級。②比較兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間。③術后3月臨床預后情況用GOS評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)資料用“±s”表示，采用t檢驗，當P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標和住院時間比較

觀察組患者手術時間短，術中出血量少，同時住院時間短于對照組（P＜0.05），見表1

表1 兩組患者手術相關指標和住院時間比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標和住院時間比較（±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）觀察組 30 86.78±15.21 325.14±23.56 10.56±2.13對照組 30 102.45±6.12 405.62±35.21 12.45±3.25 t-5.23 -10.40 -2.66 P 0.000 0.000 0.01

2.2 兩組患者術前神經(jīng)功能狀態(tài)及術后3月預后比較

兩組患者術前神經(jīng)功能狀態(tài)及術后3月預后比較，兩組無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術前神經(jīng)狀態(tài)及術后3月預后比較（±s）

表2 兩組患者術前神經(jīng)狀態(tài)及術后3月預后比較（±s）

分組 標準翼點 小翼點 t P Hunt-Hess 分級2.07±0.69 2.17±0.70 0.557 0.580 GOS評分 4.67±0.76 4.70±0.70 0.177 0.860

3 討 論

后交通動脈瘤是常見顱內動脈瘤，發(fā)病機制尚未明確，未破裂出血前大多無臨床癥狀，一旦出血，致殘率及致死率高，因此給臨床治療帶來一定的難度。目前大部分學者認為其發(fā)病機理主要包括局部血管壁先天性薄弱及血流動力學的改變等。未破裂后交通動脈瘤的治療存在爭議，但破裂出血的后交通動脈瘤干預指征明確，如不及時處理，二次出血死亡率極高。開顱手術夾閉治療、介入治療是目前處理破裂后交通動脈瘤的兩種主要治療手段。其中開顱手術夾閉術具有瘤頸完全夾閉率高，復發(fā)率極低的優(yōu)點。開顱夾閉后交通動脈瘤多采用標準翼點入路。翼點入路開顱夾閉前循環(huán)動脈瘤是臨床醫(yī)師最熟悉、最經(jīng)典的一種入路方式，其治療效果已被認可[4]。這種方式的主要優(yōu)點在于手術路徑最短，術中暴露充分，術中可利用重力的自然作用下使額葉離開前顱底，減輕對額葉腦組織的牽拉造成損傷，降低因為牽拉導致的并發(fā)癥，對于腦組織、血管、視神經(jīng)，雙側嗅神經(jīng)都有很好的保護。隨著手術經(jīng)驗的積累和顯微操作技術的進步，改良的小翼點手術入路應用逐漸增多。小翼點入路最早由Figueiredo[5]等改提出，是傳統(tǒng)翼點入路的改良。相比傳統(tǒng)的翼點入路，小翼點入路切口更小，切口更接近翼點入路的核心--關鍵孔，減少對顳肌肌肉層的損傷。骨瓣也明顯減小，避免不必要的硬膜層及額葉、顳葉皮層的暴露，開顱、關顱時間、手術創(chuàng)面、失血量及腦皮層的騷擾均減少，術后患者反應減輕、恢復時間減少、住院時間縮短[6]。由于小翼點入路對顳肌最大程度的保護，術后顳肌萎縮、顳下頜關節(jié)紊亂發(fā)生率降低；避免額竇的開放，術后腦脊液漏發(fā)生率也較低[7]。本次研究結果證實，觀察組患者手術時間縮短，術中出血量減少，同時住院時間短于對照組。兩種手術入路最大不同在于切口、骨瓣及皮層暴露范圍的不同，而腦組織牽拉、蛛網(wǎng)膜下腔解剖、動脈瘤夾閉技巧遵循相同的原則，因此患者術后3個月臨床預后比較，兩組患者未顯示明顯差異。雖然小翼點入路更具微創(chuàng)優(yōu)勢，但提供給術者操作空間范圍有所縮小，初次嘗試需要適應過程，這對術中經(jīng)驗積累和操作熟練程度提出了更高的要求。選取小翼點入路行動脈瘤夾閉術，建議術前行腰大池置管引流血性腦脊液，降低顱內壓，減輕剪開硬膜后腦組織的膨出、額葉腦組織的牽拉損傷、有利于外側裂的分離。更加充分的磨除外側蝶骨嵴，減少顱底骨性結構對深部結構的視野遮擋，彌補小骨窗帶來的操作受限。由于小翼點入路較傳統(tǒng)的翼點入路向前方移位，有增加顳肌筋膜內面神經(jīng)損傷的可能性。對此我們采取的策略是將皮瓣、肌瓣一并翻開，而非筋膜間開顱，減少對脂肪墊內面神經(jīng)損傷。鎖孔入路、眶上外側入路治療顱內動脈瘤病例逐漸增加。這兩種入路切口和骨窗范圍更加縮小，于骨窗內不顯露顳葉皮層和外側裂，因此對術者的顯微操作技術要求更高。本人體會是，分離顯露后交通動脈瘤時，經(jīng)常需要牽拉顳葉來游離動脈瘤體、顯露動眼神經(jīng)，骨窗外操作將會增加難度和風險，因此較適合經(jīng)驗非常豐富的高年資術者。

總之，小翼點入路相較于標準翼點入路，開關顱時間及術中出血量減少，減少創(chuàng)傷的同時并且增加相關神經(jīng)損傷風險，取得較好的手術效果，值得推廣應用。