涎腺肌上皮瘤34例病理特征與免疫表型的關系

寶魯日，施 琳,3，賈永峰,3，劉 霞，云 芬，袁宏偉

涎腺肌上皮瘤是涎腺相對少見的良性腫瘤，只占涎腺腫瘤的1%，以腮腺和軟、硬腭部的小涎腺最常發生[1]。腫瘤性肌上皮細胞形態多樣，以梭形細胞最常見。不同形態的肌上皮細胞由于分化程度的不同，其免疫表型具有一定差異，會給涎腺肌上皮瘤的診斷帶來困惑。本文回顧分析34例不同組織學類型涎腺肌上皮瘤的免疫表型特征，以加深對涎腺肌上皮瘤的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集內蒙古醫科大學附屬醫院病理科2010～2018年間手術切除并經病理證實的涎腺肌上皮瘤34例，其中男性11例，女性22例，年齡23～68歲，中位年齡45.3歲。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水透明，石蠟包埋，3 μm厚切片，行HE和免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗包括CK(AE1/AE3)、Calponin、S-100、SMA、SOX-10、vimentin，均購自福州邁新公司。用已知陽性組織作為陽性對照，用PBS代替一抗作為陰性對照。

1.3 結果判斷免疫組化結果以腫瘤性肌上皮細胞胞質或胞核出現明顯棕黃色顆粒為陽性。SOX-10陽性定位于細胞核，CK(AE1/AE3)、Calponin、S-100、SMA和vimentin陽性定位于細胞質，以陽性肌上皮細胞占同類細胞的10%～30%為(+)，31%～60%為()，>60%為()，<10%為(-)。

2 結果

2.1 臨床特征多數患者臨床表現以無痛性緩慢增大的腫塊為主，其中5例腫瘤表面伴有潰瘍，病程40天～6年，平均5.5年；發生于腮腺者23例，頜下腺2例，腭部8例，口底1例。腫塊呈圓形或分葉狀，直徑0.6～5 cm，界清；發生于大涎腺者活動度好，小涎腺者活動度差；質地較軟脆者22例，中等硬度者10例，較硬者2例；切面實性，灰白、黃褐色，其中6例可見出血、壞死及囊性變。術后3年內發生復發者3例。

2.2 病理特征34例涎腺肌上皮瘤根據構成腫瘤的主要肌上皮類型，將其分為上皮樣型11例，梭形細胞型13例，漿細胞樣型7例，透明細胞型3例。鏡下見腫瘤性肌上皮細胞有4種類型即上皮樣型、梭形細胞型、漿細胞樣型和透明細胞型。上皮樣型：細胞呈圓形、多邊形，界限清楚，胞質紅染，核較大，卵圓形，居中，染色質呈顆粒狀，含1～2個較明顯核仁，呈條索狀、假腺樣排列，也可呈片狀分布。梭形細胞型：細胞呈長梭形，似平滑肌細胞，胞質紅染，核細長、橢圓形居中，核仁清楚，呈編織狀或車輻狀排列。漿細胞樣型：似腫瘤性漿細胞，細胞呈橢圓形或多邊形，胞質豐富，均質嗜伊紅，核大偏位，染色質細膩，細胞腫脹變性，染色深，細胞之間常見較寬的間隙。透明細胞型：呈圓形或多邊形，胞界清楚，胞質透亮(因含大量糖原而透明)，核圓形居中，核內見空泡，有時見核仁。漿樣細胞和透明細胞通常呈大小不等的結節狀分布。腫瘤內常可見黏液樣物質，上皮樣細胞條索和結節之間常被均質粉染玻璃樣變物質分隔。上述各種類型細胞以不同比例和多種混合結構存在于同一腫瘤中，瘤細胞具有輕度異型性，可見少量核分裂象，上皮樣細胞和梭形細胞內有時可見細胞間橋和鱗狀細胞化生(圖1)。

2.3 不同類型肌上皮細胞的免疫表型本組病例觀察到不同類型肌上皮細胞對肌上皮細胞標志物的表達有一定的特征性(表1)。其中上皮樣型肌上皮對上皮性標志物CK(AE1/AE3)和肌源性標志物SMA和Calponin表達最強，梭形細胞型和漿細胞樣型對肌源性標志物表達強于上皮性標志物，透明細胞型對上皮性標志物和肌源性標志物表達最弱。其中SOX-10在34例肌上皮瘤中均呈彌漫陽性且在各型肌上皮細胞間表達強度差異無顯著性(圖2)。

①A①B①C①D②A②B②C②D

表1 不同類型肌上皮細胞對肌上皮細胞標志物的表達

3 討論

肌上皮細胞是位于閏管上皮或涎腺腺泡與基膜之間的一類特殊細胞群，其兼有上皮細胞和間葉細胞的生物學功能[2]。涎腺肌上皮瘤是幾乎完全由不同分化的腫瘤性肌上皮構成的良性涎腺腫瘤，發病率較低，占全部涎腺腫瘤的1%，分別占大涎腺良性腫瘤的2.2%和小涎腺良性腫瘤的5.7%，其中40%的病例發生在腮腺，男女發病無明顯性別差異，發病年齡9～85歲[3-4]。腫瘤性肌上皮形態呈上皮樣細胞、梭形細胞、漿細胞樣和透明細胞四種類型。同一腫瘤中各種類型細胞以不同比例混合，組織結構又呈實性、黏液樣、網狀或混合型[5]，因而使其形態學結構變化較大，給病理初學者的診斷帶來困難，尤其對涎腺腫瘤穿刺小標本，如果不熟悉其組織學形態特征，很難作出正確的病理診斷。其實，肌上皮瘤多變的組織學形態是以其超微結構為基礎。體內、外細胞分化實驗證實正常肌上皮細胞在發育的任何階段及成熟期都不具有分泌能力，因而超微結構中不含分泌型顆粒。正常肌上皮細胞胞核較小，核仁不突出，胞質內充滿肌微絲，細胞器不發達，未見明顯的粗面內質網和高爾基氏器。當肌上皮細胞轉變為腫瘤性細胞時，卻獲得了合成和分泌蛋白多糖的功能。超微結構觀察發現腫瘤性肌上皮胞質內見少量肌絲和大量的線粒體、粗面內質網和高爾基體，提示這種腫瘤性肌上皮代謝功能活躍，可合成和分泌蛋白多糖，少量肌絲存在有助于分泌物的排出[6]。因此在組織學切片上可見到黏液樣區域，瘤細胞間常見微囊和粉染的玻璃樣物質均與腫瘤性肌上皮合成和分泌蛋白多糖有關。上述形態與功能的變化體現了腫瘤性肌上皮具有雙向分化的形態結構、功能、代謝和免疫表型特點，形態學既表現為間葉性的梭形細胞樣，又表現為上皮樣和漿細胞樣；代謝上既分泌酸性黏多糖，又分泌基膜蛋白；功能上既表達角蛋白，又表達Calponin和vimentin[6]。

在本組病例中，位于細胞團中央排列密集的上皮樣細胞逐漸解離，細胞間隙加大，同時細胞周圍黏液樣物質增多，移行為漿樣細胞，上皮性細胞胞質逐漸透亮，演變為透明樣細胞。還觀察到四種腫瘤性肌上皮的免疫表型具有一定的特征性，表現為上皮樣細胞的上皮性和肌性表達均最強；透明細胞的上皮性和肌性表達均最弱。說明上皮性細胞的分化比透明細胞成熟，梭形細胞和漿細胞樣細胞的肌性表達較上皮性表達強，說明這兩種細胞的分化傾向于間葉組織方向。提示四種類型的腫瘤性肌上皮的形態變化是其不同分化程度的表現，是一個相對連續的譜系，認識了腫瘤性肌上皮各種形態之間的演變和移行，就不難理解肌上皮瘤形態結構的復雜性和多種細胞的混雜特征。了解肌上皮瘤的這種免疫表型特征與其形態的相關性，有助于正確識別肌上皮形態和判讀免疫組化結果，從而加深對涎腺肌上皮瘤形態學變化的理解。在上述肌上皮標志物中，S-100和SOX-10在所有肌上皮瘤中均呈彌漫一致的陽性且在各型肌上皮細胞間表達強度無明顯差異，但S-100的特異性比SOX-10差。SOX-10是一種核轉錄因子，新近發現其參與黑色素細胞和施萬細胞的特異性分化和成熟過程，通常用于標記神經嵴起源的多種類型正常細胞和腫瘤(如正常組織中的施萬細胞、黑色素細胞、惡性黑色素瘤)，還可標記涎腺、支氣管和乳腺中的肌上皮細胞以及涎腺中的閏管、腺泡細胞，主要用于腺泡和閏管細胞分化腫瘤及肌上皮瘤的診斷[7-8]。SOX-10幾乎100%表達于腺泡細胞癌、腺樣囊性癌、基底細胞腺瘤/癌、上皮-肌上皮癌、肌上皮癌及多形性腺瘤，而涎腺導管癌、黏液表皮樣癌、嗜酸細胞瘤/癌和Warthin瘤均不表達[9]。SOX-10在涎腺分泌性癌、涎母細胞瘤、低級別涎腺導管癌和少數黏液表皮樣癌亞型也有表達，因而在判讀涎腺腫瘤中SOX-10表達時需十分謹慎[10]。SOX-10在本組病例和各種類型肌上皮細胞中均呈彌漫陽性，可見SOX-10作為一種標記肌上皮細胞標志物具有較高的敏感性。

關于涎腺肌上皮瘤的鑒別診斷總結如下：(1)肌上皮癌：浸潤性生長，異型明顯，核分裂易見，并見壞死，與肌上皮瘤不難鑒別，如肌上皮癌分化好時與肌上皮瘤鑒別困難，核分裂易見(>7個/10 HPF)、Ki-67增殖指數>10%以及明顯的浸潤性生長高度提示為肌上皮癌[11]。如果瘤細胞輕度異型，僅見局灶包膜侵犯、核分裂象偶見，此時診斷肌上皮癌的證據不足，宜診斷為惡性潛能未定的肌上皮腫瘤。(2)多形性腺瘤：有導管結構，間質為軟骨黏液樣，肌上皮瘤無導管結構，間質富于黏液和基膜樣物質。(3)梭形間葉源性腫瘤：如平滑肌瘤、神經纖維瘤、神經鞘瘤，結合免疫組化標記同時仔細觀察腫瘤的細胞形態和組織結構在鑒別診斷上具有重要意義。