子宮奇異核平滑肌瘤中延胡索酸水合酶的表達及意義

施 鳳，錢 寧，吳王飛，顧 蕓

子宮奇異核平滑肌瘤(leiomyoma with bizarre nuclei, LBN)具有非典型的細胞核特征，由Bell等在1994年首先定義[1]。近年發現，部分LBN與延胡索酸水合酶(fumarate hydratase, FH)缺陷相關，有獨特的形態學表現[2]。本文著重探討FH蛋白在LBN中的表達，并結合文獻比較分析FH陽性與陰性患者的臨床特征及組織形態學差異。

1 材料與方法

1.1 材料收集南京市婦幼保健院2013～2019年診斷的42例LBN，分析入組LBN的形態學特征包括：細胞密度[3](低=細胞密度低于普通平滑肌瘤；中=細胞密度與普通平滑肌瘤相當；高=細胞密度與富于細胞性平滑肌瘤相當)、奇異核細胞分布[3](局灶=奇異核細胞散在分布，≤5灶/20倍物鏡視野；多灶=奇異核細胞斑片狀分布，>5灶/20倍物鏡視野；彌漫=奇異核細胞在整個腫瘤組織內可見)、顯著核仁(瘤細胞核仁明顯，10倍鏡清晰可見)。

1.2 免疫組化免疫組化染色采用EnVision法，所用一抗FH購自Santa Cruz公司，二抗試劑盒購自Dako公司。結果判讀：腫瘤細胞胞質棕黃色顆粒狀著色為陽性，胞質不著色視為陰性；并以血管內皮細胞為陽性內對照。

1.3 統計學分析采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。t檢驗分析數值變量，χ2檢驗、Fisher精確檢驗及Mann-Whitney檢驗用于分類變量比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征42例LBN依據FH染色結果分為兩組：FH陰性組18例(18/42，42.9%)；FH陽性組24例(24/42，57.1%)(圖1)。42例患者中位年齡39歲(范圍24～57歲)，FH陰性組(36歲)稍小于FH陽性組(39歲)(P=0.144，表1)。約半數LBN患者無明顯不適，因B超發現腫瘤就診；兩組有癥狀患者以月經改變多見，其次為尿頻及盆腔不適等。所有患者否認腎臟腫瘤、皮膚平滑肌瘤病史及家族史。

①A①B②A②B②C②D

2.2 眼觀兩組LBN一半以上瘤結節為多發(≥2個)。腫瘤最大徑1.3～12 cm，平均5.6 cm，FH陰性組(6.8 cm)略大于FH陽性組(5.0 cm)(P=0.259)。腫瘤切面觀相似，呈編織狀或漩渦狀。色灰白(25例)、灰黃(16例)或粉紅(1例)；質地韌(27例)、質中偏軟(14例)，明顯水腫樣變性(1例)；未見出血及壞死。

2.3 鏡檢腫瘤邊界光滑，無浸潤。奇異細胞體積大，核圓形、空亮、核仁顯著；亦可不規則、形狀怪異，深染污穢(圖2A、B)。兩組LBN中，50%病例腫瘤細胞密度中等，瘤內奇異核細胞多為多灶性分布。與FH陽性組相比，顯著嗜酸性核仁、核仁周圍空暈、細胞質內嗜酸性小球以及鹿角形血管更常見于FH陰性組(P均≤0.001，圖2C、D)。兩組腫瘤均見間質水腫，1例(1/18，5.6%)FH陰性LBN間質顯著水腫，形成所謂的“肺泡樣水腫”。血管旁淋巴浸潤少見，FH陰性和陽性組各3例。1例(1/24，4.2%)FH陽性LBN見神經鞘瘤樣結構，而FH陰性LBN未見此結構。所有病例腫瘤胞質嗜酸性纖維絲樣，核分裂少見，無腫瘤性壞死(表1)。

表1 子宮奇異核平滑肌瘤患者臨床病理資料[n(%)]

2.4 隨訪42例患者隨訪6～76個月，均存活。其中5例(5/42，11.9%)B超提示腫瘤復發，但無轉移。FH陰性LBN患者復發2例(2/18，11.1%)，肌瘤旋切術及挖出術各1例。FH陽性患者復發3例(3/24，12.5%)，1例為肌瘤挖出術，2例為肌瘤旋切術。兩組患者復發率差異無統計學意義。

3 討論

LBN被認為具有形態學及分子遺傳異質性。Ubago等[4]首先描述了兩種基于核特征的LBN亞型：Ⅰ型細胞核圓而規則，核膜清晰光滑，核仁大而顯著，伴核仁周圍空暈及開放、粗糙的染色質；Ⅱ型以其細長或紡錘狀核為特征，核膜不規則，核仁針尖狀或無，伴深染、污穢的染色質。兩型LBN可能有不同的致瘤途徑：Ⅰ型腫瘤與FH突變有關，而Ⅱ型則起源于普通子宮平滑肌瘤(uterine leiomyoma, ULM)。

FH是一種抑癌基因，胚系及散發性體系突變導致相同的形態學及免疫表型改變[5]。遺傳性平滑肌瘤病-腎細胞癌(hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma, HLRCC)綜合征與FH胚系突變相關。此類患者易患皮膚平滑肌瘤、ULM及侵襲性腎癌，其中女性患者確診ULM的年齡明顯低于腎癌[5]。HLRCC綜合征背景下的ULM表現出獨特的組織學特征，可稱為具有FH突變的平滑肌瘤(smooth tumors with features of fumarate hydratase alteration, SMT-FH)，而SMT-FH與LBN存在形態學交叉。近5年的研究表明，37.3%～62%的LBN可見FH異常表達[1,3,6]，本組LBN中FH的失表達率為42.9%。因此，仔細評估LBN的臨床病理學特征，可能有助于SMT-FH的識別，以便患者及家庭成員從遺傳咨詢中獲益。

LBN好發于中年女性，臨床表現與腫瘤發生部位及大小相關，常表現為經期改變、尿頻、盆腔疼痛或墜脹等。部分患者也可無明顯不適，僅在超聲檢查時偶然發現。瘤結節以多發常見，腫瘤最大徑多在10 cm以下[7]。宏觀特征上與傳統ULM并無區別。

兩組LBN有共同的組織學表現：邊界無浸潤、腫瘤細胞密度中等豐富、奇異核細胞傾向于多灶性分布及核分裂少見。這些與Gregová等[3]的發現一致。本組中FH陰性LBN表現出更多的鹿角形血管、細胞質內嗜酸性小球、顯著嗜酸性核仁及核仁周圍空暈，與SMT-FH的部分特征相同。不同的是，間質水腫在兩組腫瘤中均可見，且“肺泡樣水腫”僅見于5.6%FH陰性LBN，這與Bennett等[8]報道68.8%的高比率不同。此外，本組還觀察到纖維絲樣胞質是平滑肌源性腫瘤的共有特征，存在于所有病例中。而LBN中血管旁淋巴細胞浸潤及神經鞘瘤樣結構少見。

目前，LBN的最佳治療方案仍未確定。國外大多數患者接受子宮切除術，但尚無肌瘤切除術患者的大宗隨訪資料[7]。盡管LBN的奇異核令人擔憂，但未見死亡病例的報道。文獻報道LBN復發率為0～42%不等[3,9-10]。本組5例(11.9%)復發，與文獻報道一致。

總之，LBN是具有異質性的良性ULM，其中包含了部分SMT-FH特征。識別SMT-FH對篩查HLRCC綜合征具有重要意義，當遇到具有顯著嗜酸性核仁、核仁周圍空暈、細胞質內嗜酸性小球及鹿角形血管等典型形態學特點的LBN且FH蛋白表達缺失的患者，應建議其行FH胚系突變檢測以除外HLRCC綜合征。