基于院前急救心肺復蘇執行現況對院前急救人員構架建設及專業培訓的探討

許臻曄，蔣 婕，韓 意，徐艷麗，王佳玉，史 霆，毛恩強，黃 梁

當前上海市擁有院前急救分站164個，年出車81萬余次，平均反應時間13.8 min，正常放車急救抵達時間11.4 min，已建成全國規模最大院前急救醫療體系之一[1，2]。然而依然面臨資源布局與轉運需求間的匹配差異、院前急救人員構架優化、從管理策略層面推動院前急救能力的提升和符合院前特點的人才培養體系發展等諸多需求。

上海的救護車按實際工作性質可以分為急救、轉院和非急救（主要承擔出院護送回家）三種。為便于確切理解，本文按實際工作中常規稱謂現況，隨車工種表述為醫生、護士、駕駛員、擔架員。各救護車均配有駕駛員、擔架員各一名，急救車輛配備有一名醫生，轉院和非急救配備有一名護士。各車輛隨車均配備機械胸外按壓裝置（Mechanical Chest Compression Devices，MCCD）。然而，即使在資源投入穩定提升的情況下，為了滿足與模型預測相符的業務需求量的迅猛增長[1，3]，仍時常需要變更部分車輛的工作性質并調整隨車人員。

另一方面，心肺復蘇是院前急救能力的重要考量指標之一。本次研究擬基于此，對院前急救人員的構架現況及專業教育進行分析，為院前資源的合理配置及制訂專業培養方案提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象 目標對象為截止2019-06上海市醫療急救中心（市中心區域）全部五個分中心的全體隨車急救人員。各工種總人數及實際有效問卷受訪人數見表1。

表1 上海市醫療急救中心（市中心區域）隨車急救人員各工種總人數及受訪人數

1.2 資料收集 目標對象采用無記名無償自愿參與的形式，聲明調研結果將不與個人或團隊的業績相關。預設問卷被上傳至某在線問卷網站并生成二維碼，由各分中心通過微信平臺下發至目標對象，掃描后在線回答，自網站后臺進行數據導出和初步統計。同時向上海市醫療急救中心申請授權獲取相關官方基礎數據，與導出數據進行比較。其中涉及院外心臟驟停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest，OHCA）案例及其救援措施的非個人信息數據與所在車組或分站的平均數據進行比較，并根據德爾菲法請分站及分中心管理人員對匿名數據信效度進行評估。

1.3 資料權益申明 本文不推薦任何品牌的MCCD等心肺復蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）輔助、教學設備及在線問卷網站，并主動規避相關設備的品牌型號及網站名稱。

1.4 統計學方法 以EXCEL 2013及SPSS 13.0建立數據庫進行分析，對不同工種及工齡的組成比例、不同工作性質的人員比例、心跳呼吸停止案例數及CPR相關操作情況等資料采用描述性統計，對不同工種的工齡分布及其CPR受訓情況等計數資料以n/%表示，采用χ2檢驗，對不同工種的薪資滿意度采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 工齡及工種情況 受訪者按不同工種的工齡結構分布見圖1，其中4年以下工齡的醫生、擔架員的比例分別為56.1%和62.2%，而護士、駕駛員的工齡主要集中在4至8年（82.4%）及8至15年（78.1%），不同工種的工齡分布存在統計學差異（χ2=299.14，P＜0.01）。按工作性質劃分，368人（80.2%）常規執行急救任務，單純執行轉院及非急救的比例為46人（10.0%）及45人（9.8%）。

不同工種的薪資滿意度5分制評分結果為：醫生3.25（±0.45）分，護士2.80（±0.42）分，駕駛員3.20（±0.62）分，擔架員2.80（±0.62）分，四組間無明顯統計學差異（F=2.494，P＞0.05）。

2.2 心跳呼吸停止案例與CPR執行情況 在排除單純轉院及非急救的數據后，對剩余受訪者平均每年遇到OHCA案例數、執行CPR的案例數及使用MCCD的案例數的人員百分比情況見圖2。從總體數據來看，受訪者對68.3%的OHCA案例實施了CPR，這些案例中55.3%使用了MCCD。但有55.8%的受訪者從未在轉運途中使用過MCCD，即僅24.4%的CPR案例在轉運途中使用了MCCD。“份量重，搬運使用不便”是受訪者不使用MCCD的首要原因（54.5%），“使用機會少、不熟練”也占到了32.2%。在排除了家屬放棄搶救及估計死亡時間＞1小時的案例（統計時作為無效案例）后，每位受訪者平均每年實施CPR 5（2，12）例，平均ROSC成功率為20.0%（0.0%，66.7%）。此外，受訪者實際在救護車內實施過的CPR相關救援操作包括：胸外按壓（87.2%）、球囊面罩通氣（80.8%）、電除顫（58.2%）、開放靜脈通路（57.3%）和氣管插管（41.4%）。但亦有9.6%的受訪者表示從未進行過上述五項操作。

圖1 不同工種的工齡分布情況

圖2 平均每年院前急救人員遇到心搏停止、執行CPR、使用MCCD的情況

2.3 CPR培訓情況 研究對受訪者的CPR培訓機構、末次培訓至受訪時時長間隔、是否在實景模擬場景中進行過CPR培訓以及是否在救護車內進行過CPR培訓等信息進行了調查，結果見表2，表3及表4。其中醫療急救中心培訓了59.4%的受訪者，美國心臟協會 (American Heart Association, AHA)的課程比例占32.8%，不同工種的培訓機構比例無統計學差異（Fisher確切概率法，P＞0.05）。受訪者中位末次培訓至受訪時長為8（1，27）個月，接受過工地、野外、樓道等實景模擬CPR培訓及救護車內CPR培訓的受訪者分別占48.6%和55.6%，末次培訓至受訪時長、模擬培訓及實景演練等方面無統計學差異。

3 討 論

3.1 人員結構特點與院前團隊CPR 在目前的心肺復蘇指南中以團隊形式實施復蘇已被作為醫護人員在臨床環境中實施CPR的基本原則[4]。在實際工作中，院前救援需要應對事發地點不同、周圍人群情況、疏散轉運便利性及環境對救治的約束性等多種復雜多變的情況，因此CPR更需院前救護小組團隊配合完成，并實時根據環境條件作出轉運決策和救治部署。這對小組組長的應變力、決策力、技術能力都有著相當高的要求。

從前述數據可見，在上海目前的院前急救隊伍中，半數以上的醫生和六成以上的擔架員為工齡不足4年的“新生力量”，該統計結果也符合先前公布的數據和定向培養的目標[1,5]。這些群體中80%以上的人員常規執行包含心跳呼吸停止案例在內的急救任務。相對而言，駕駛員主要群體的工齡較長，應對院前情況的經驗相對豐富。雖然對工種稱謂的表述有所不同，但均為院前救護小組成員，在團隊CPR中都承擔著不可或缺的作用。

因此，我們有理由認為，在執行較院內環境更為復雜多變的院前CPR時，急救醫生在內的各組員更應恪守復蘇團隊成員相互尊重、給予和接受建設性建議的原則[6]，駕駛員在內的高年資組員應根據實際情況適時對團隊復蘇及轉運決策作出合理建議。這也應體現在當前院前急救人員培養的方案特點中。

表2 院前急救人員CPR培訓機構

表3 院前急救人員CPR受訓時長間隔

表4 院前急救人員CPR受訓環境

3.2 院前醫務人員的配備與院前轉運的性質 鑒于院前醫療力量緊張的現況下，目前上海救護車的三種任務類型中“轉院”和“非急救”常規未配備專職醫生。前述數據也表明，有19.8%的受訪對象平素未參與急救任務。然而由于院前任務存在突發性、不確定性和不定量性，時有急救車輛參與轉院任務或者轉院車輛增派醫生后參與急救任務的情況。

研究數據提示，56.2%的受訪者年執行CPR次數＜10例，中位數為5例，加之前述近二成的受訪者平素未參與急救任務，故可以推斷“轉院”和“非急救”小組成員的CPR實踐機會很少。同時，雖然受訪者末次培訓至受訪時長中位數為8個月符合相關指南對于醫務人員2～3年復訓的要求[7]，但也有研究建議，針對病例接觸頻率及部門特點，相關專業醫務人員的復訓間隔應在6個月以內甚至更短[8，9]。此外，也有研究表明，院前非急救任務人員由于對患者的監測能力較弱、CPR技術及相關培訓實踐的欠缺、對CPR信心的不足和相關救援設備的缺乏都會影響OHCA的預后[10]。

高質量的團隊CPR需要每一位組員的有效參與，因此，鑒于上述內容，我們有理由認為在未改變院前急救資源體量及隨車急救人員培訓方案的情況下，僅通過調撥車輛屬性或僅通過對非急救任務車輛增加隨車醫生來執行急救任務，對于OHCA存在潛在的系統性風險。鑒于該問題的存在和院前急救需求的逐年增長，在逐步增加投入的同時，應著力提高院前指揮中心的合理調度能力，強化相關院前人員的針對性培訓，研究建立急救和非急救人員的輪崗方案等解決問題的有效方式。

3.3 MCCD的使用及相關院前復蘇操作 《2015年美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》中指出在移動中的救護車等較難實施高質量胸外按壓的環境下，MCCD可作為傳統CPR的替代品[4]，且MCCD已成為目前上海救護車的標準配置設備。從2.2中可見，在所有的OHCA案例中，僅37.8%的案例使用了MCCD，僅16.7%在轉運途中使用了MCCD。院前的復蘇環境往往比較復雜，這對院前實施包含標準胸外按壓在內的高質量CPR提出了更高的要求。針對調研中未使用MCCD的原因，應在選擇相對輕便的產品以外，增加相關的培訓操作。鑒于該設備特定的使用場景，故除了設備本身的操作流程培訓外，應考慮增加在救護車內、樓道內等特定環境下的模擬演練，從而促進院前CPR的執行效果。

有研究表明聲門上氣道裝置及氣管內插管被認為對于OHCA患者改善腦氧合、提高神經系統預后的水平以及提高自主呼吸循環恢復（Return of Spontaneous Circulation, ROSC）成功率有著積極的意義[11,12]。在2.2中可見，除了球囊面罩以外，建立高級氣道的實踐顯著不足，且由于任務分配等原因，近一成受訪者未實施過預設的任何一項操作，這對隊伍的應急能力顯然會帶來影響。因此，我們認為應對院前急救人員在全面加強胸外按壓、人工通氣等基礎CPR技能培訓的同時，著重加強建立高級氣道的培訓，特別是聲門上氣道裝置或氣管食管聯合導管等操作相對快捷的高級氣道的培訓。

3.4 符合院前特點的專業培訓模式 從2.3數據可見，目前各工種院前急救人員接受的主要為市醫療急救中心自行組織安排的心肺復蘇培訓課程以及AHA的授權課程。然而院前環境復雜多變，干擾因素眾多，這對院前急救人員及相關專業培訓方案的設計提出了更高的要求。雖然2.2中顯示，有相當多的復蘇相關操作可能需要在救護車上完成，但調查中依然有大約一半的受訪者從未接受過實景模擬培訓，有44.4%從未在每天工作都需用到的救護車內接受過復蘇培訓。由此可見，在目前的專業培訓中，模擬突發情況的應對策略及特定環境下的技能強化是普通培訓方案中尚未充分覆蓋的。另外，已有研究表明，情景模擬培訓對院外心肺復蘇質量及院外ROSC成功率有著積極的影響[13]，無論院前救援人員的相關背景如何，針對性的培訓方案都可以大大提高ROSC的概率[14]。因此，在開發針對院前急救人員的專業培訓方案中，除了汲取國際上較為成熟的心肺復蘇培訓經驗外，應充分考慮院前特點，強化團隊合作模式，有效結合情景模擬、標準化病人、虛擬現實等技術手段，因地制宜的設計和開發專業院前急救人員培訓方案。

此外，從調研數據可見，各工種對于收入的滿意度無明顯差異，但從開放性反饋中也可看到，“薪資待遇情況”、“職業發展前景”、“獲得專業認證及培訓機會”依然是受訪者重點關注的內容。這也提示我們，良好的專業培訓及權威的資質認證培養可能影響到院前急救人員的職業歸屬感和職業發展的自信度，開發良好的專業培訓方案對整個院前急救隊伍的建設及良性發展有著積極的意義。