疫情防控下公立醫院費用會計核算管理

黃珊

【摘 要】 疫情防控下醫院預算、收入、支出管理等進行約束，對醫療體制改革環境下規范費用會計核算意義重大。然而該制度的提出，不可避免地對財務會計核算管理帶來問題，為此提出疫情防控下公立醫院費用會計核算管理。對疫情防控下制度執行過程中的醫改過渡期藥品結轉成本、醫療風險基金提取科室成本、固定資產后續支出核算等存在的問題，積極確立會計核算管理目標，并建立會計核算基本管理體系、專項管理體系以及效益最大化預算管理體系，設置相應管理制度，使基建賬和大賬核算管理更加規范，進而發揮該制度的實質作用，實現疫情防控下公立醫院費用會計核算管理。

【關鍵詞】 疫情防控; 公立醫院費用; 會計核算管理; 基建賬

【中圖分類號】 F230? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）02-0141-04

一、引言

2019年12月爆發的新型冠狀病毒肺炎疫情，打破了原有的正常社會秩序，國家立即啟動重大突發公共衛生事件一級響應。新型冠狀病毒傳播速度快、影響范圍廣，當今社會經濟快速發展，人口基數大、流動性強，導致治理難度增大。面對這次疫情，黨中央迅速做出決策，以史無前例的速度進行防疫布點。為了避免新型冠狀病毒肺炎疫情的擴散，上級政府規定各地區所有醫院立即關停部分門診，緩期收治病情較輕的病人，緩期擇期手術，增加隔離病房，緊急購置應急醫療設備等，導致門診和住院病人數量急劇下降，醫療工作量和醫療收入明顯減少，疾病流行的預防控制費用和醫療機構的運行費用明顯提高。舉國之民更是眾志成城，盡其所能去配合國家的各項措施，這體現了我國強大的號召力和執行力，對防止疫情進一步蔓延發揮了重要作用，更體現了國家強大的治理能力[ 1 ]。在疫情防控下，公立醫院費用嚴格審核。公立醫院費用支出具體指醫院在開展醫療救助等服務以及其他活動過程中產生的資金、資源或者資產的消耗與損失，主要包括醫療支出、科教項目費用支出、管理費用支出、財政項目補助支出以及其他支出等[ 2 ]。

會計核算方法主要是指設置會計科目及賬戶、復式記賬、填制和審核憑證、登記賬簿、成本計算、財產清查和編制財務會計報告等。公立醫院費用會計核算管理是以經營活動為重點，本著真正管理行為，創造出具有真正價值的管理模式，為利益相關者提供實際價值，一定程度上可充分體現公立醫院在收取病人費用上的公益性優勢。通過不斷強化醫院成本核算，使醫療藥品成本歸集與控制方面得到保障，有利于適應公立醫院改革標準[ 3 ]。2017年9月，我國財政部頒布了有關“會計管理應用指引”的條例，總結了相對成熟的會計核算管理機制，這對公立醫院費用統計來說，無疑具有指導性意義。

然而，會計核算是單位在一定期間內經濟活動的最終成果，也就是單位所得與所耗費或支出的配比，二者相抵后的差額，有的表現為盈余，有的則表現為虧損[ 4 ]。會計核算在基建賬日常管理基礎上，按月向管理者和審計部門提供財務匯報結果，方便相關部門對公立醫院費用進行監督與管理。在一定程度上會計核算能夠反映經營成果的最終要素，計算和處理涉及有關財務方面的經濟利益，因此必須及時進行會計核算。

二、疫情防控會計核算執行過程中存在的問題

以價值醫療為導向的醫療體制改革，是當今世界衛生保健領域發展的新趨勢[ 5 ]。以工作量和收入作為激勵因素的傳統績效核算模式已不能適應當前醫療衛生體制改革的需要，其所造成的醫療服務行為扭曲、成本上升、結構不合理、醫患矛盾突出等問題越來越受到社會各界的關注。

根據國家醫療體制改革要求，公立醫院要遵循社會效益準則，對藥品進行零差價銷售，該過程存在醫改過渡期藥品結轉成本、醫療風險基金提取科室成本、固定資產后續支出核算、預算編制和執行問題[ 6 ]。按照制度規定，藥品在發出時，實際成本應根據實際情況采用個別計價法、先進先出法或加權平均法確定。隨著計算機系統的普及，醫療機構具備了用計算機管理藥品的能力，具備按照個別計價法核算出藥和結轉成本的能力[ 7 ]。

（一）藥品結轉成本

在疫情防控下，對公立醫院銷售藥品、向病人收取費用的成本結轉，醫院應將門診和住院部銷售的藥品在計算機系統中加以區分，在月末成本核算時，可按門診和住院進行成本歸集。按照制度規定，醫院藥品在發出時，實際成本應根據實際情況采用加權平均法、先進先出法或個別計價法確定。隨著計算機系統和會計電算化的普及，醫療機構具備了用計算機、電算化管理藥品的能力，具備用個別計價法核算出藥和結轉成本的能力。疫情防控下公立醫院要求對藥品進行實價核算，因政府會計下取消了對藥品進銷差價科目，在實務操作過程中，藥品零差價銷售政策是漸進的，不能全面實行。受到藥品種類影響，容易造成會計核算管理較難，掌握信息具有局限性。

（二）醫療風險基金提取科室成本

目前醫療訴訟、賠償狀況時常發生，但對公立醫院提取風險基金所占當前收入比例超過限制的問題還未進行深入研究，對不同風險程度下的科室，依然沒有區別對待[ 8 ]。在疫情防控下，醫療風險基金提取科室成本逐漸增長，對應的醫院費用會計核算相應工作強度增加。醫療風險基金提取科目的設置，使得財政補貼得到完整映射，搭配所需提取科目使用，能夠真實反映出醫院財務完整信息，進而體現公立醫院的公益性[ 9 ]。

（三）固定資產后續支出核算

疫情防控下，固定資產與以往制度相比，在單位價值研究基礎上，提出了計提折舊固定資產補償方式，可從收入中回收固定資產總值。由于固定資產資本化與費用化之間的關系具有不確定性，再加上會計職業能力不足，會影響公立醫院費用核算結果[ 10 ]。

三、公立醫院管理費用會計核算目標

將醫院當前和未來資金變動趨向為目標，研究公立醫院費用會計核算管理，為會計部門精準統計數據、管理者預測經營前景提供經濟活動服務。通過建立科學經濟管理體系有效實現核算管理，保障醫院資源合理配置，增加公立醫院價值，進而實現經濟效益的最大化。

（一）為滿足利益相關者需求服務

公立醫院的利益相關者包括政府部門、員工和患者。其中政府部門為公立醫院提供資金和管理工作人員，充當供應者的同時也要求公立醫院在經營行為合法前提下，用有限的財政為社會提供醫療服務;員工是公立醫院直接服務者，除了關注自身經濟收入外，還需關注醫院未來發展趨勢;患者作為接受者，不僅期望公立醫院能夠提供高質量、高效率的醫療服務，而且期望治療的費用最低。因此，公立醫院管理者應根據各方面的需求，使醫院費用在提供醫療服務情況下獲取最大化的經濟利益。而會計及時為醫院提供政府投資水平、醫院收入情況、成本控制、醫療服務質量和效率等信息，為醫院日常經濟活動提供基本調控方案，使有限的醫療資源得到充分利用。

（二）為會計核算管理提供衡量指標

公立醫院管理會計核算費用目標的實現，首先通過醫療效益最大化、醫療服務高質量、低成本這三項指標來衡量，如醫院日平均人數、平均住院天數、日均收入、人均醫療費用、固定門診人數、住院天數。其次通過經濟效益最大化指標來衡量，如醫院結余金額、醫療成本收入比例、本期金額等。最后通過可持續發展目標來衡量，如流動資產、固定資產以及政府部門補助的增長率。

四、會計核算管理體系構建

針對疫情防控會計核算執行過程中存在的問題，在疫情防控這一特殊情況下，公立醫院費用會計核算管理最常用的是會計理念具體化方法，從預算、成本、績效三大核心領域進行管理，在疫情防控下構建符合公立醫院費用實際會計核算管理體系。

按照國家推進整合型醫療服務體系建設的要求，根據公立醫院的發展戰略目標以及功能定位，在疫情期間，堅持醫療崗位分級分類管理，評估醫療機構內不同崗位的價值，形成完整的會計核算模式。以醫院未來戰略發展為目標，分析醫院價值與創造醫院價值之間的關系，通常將會計核算管理體系分為三個部分，分別是基本管理、專項管理以及效益最大化預算管理體系。

（一）基本管理體系

該體系能夠直觀反映醫院價值信息，其中包括基本和總體運營狀況。基本情況包括資本注冊、床位編制和人員調度等。總體運營情況包括績效考評、醫院收支、醫院工作效率、資產運營能力、成本控制、醫院技術創新、風險控制能力等。通過基本管理體系中數據的增減變化，能夠發現信息背后存在的問題。

（二）專項管理體系

公立醫院價值形成是對基本管理體系的支撐，作為醫療服務體系基本單位，可通過科室運營指標進行橫縱向分析，提高醫療服務水平，降低成本，為院領導提出有針對性的建議。通過對工作效率的分析，優化管理流程、縮短病人等待時間，保證服務質量的前提下，最大限度滿足病人所提的要求。具體實施路徑為：

1.搭建平臺

搭建會計信息管理平臺，將業務全部融入會計之中，通過管理工具，從醫院大數據庫中找尋相關數據，幫助公立醫院及時調整管理制度。首先，擴大數據所覆蓋范圍，實現科室各個部門各項數據的采集與處理;其次，根據公立醫院實際情況，開發符合患者需求的管理分析模塊;最后，構建服務業務與會計財務相關的模型，通過不同經營模式獲取更多利益。建立會計信息管理平臺，構建費用會計核算網上管理，具有重要的意義。各部門高度重視，大力支持會計電算化技術的推廣應用，促進了公立醫院會計工作由核算型向管理型轉變，加快了基層單位會計電算化進程，取得了一定成效。

2.導入會計應用系統

在會計信息管理平臺基礎上，將會計管理工具導入會計應用系統之中，如滾動預算、成本性狀態分析等。會計核算管理工具應先解決醫療服務中存在的各種問題，在引入會計工具前，需對醫院所面臨的問題進行研究。

3.打造管理會計團隊

構建管理會計團隊，需培養一批高素質會計人才，保證業務與財務的一體化，使財務人員更加深入了解醫療業務。首先，引進高學歷、懂業務的管理人才;其次，對現有會計人員進行專業化培訓;最后，將管理會計理論知識應用到實踐當中。

（三）效益最大化預算管理體系

將決策機制轉換為具體設定目標機制，通過數量形式反映出預算結果，根據管理制度、組織結構和編制內容，建立效益最大化預算管理體系。具體實施路徑為：

1.健全核算制度

在預算審批和調整預算流程這兩個方面要制定嚴密的執行計劃，由管理委員會、管理部門和基層科室組成核算管理體系。將戰略目標最小化，使發展轉變為業務預算，再通過“二上二下”預算過程，保證不同部門間業務相互配合。通過績效考核，建立預算考核體系，結合相關指標，完成項目績效考核。

2.構建組織體系

在預算管理組成部分，設置相應決策和執行機構，全面指導核算管理工作的完成。在歸口管理模式下，職能部門負責組織各科室預算情況，根據預算實際結果，開展業績評價，并將該結果納入績效體系之中。

3.完善編制內容

依據預算管理需求，需制定一系列考核機制，保證各個科室權責分明，調動員工積極參與經營管理工作，進而提高公立醫院管理的層次。相應管理委員會根據醫院當前發展趨勢，對下一年度預算情況進行總結;財務部門根據主管編制規定作出預算;歸口部門根據核算業務特點安排下一步工作，并編制年度預算;財務部門向相關部門申報預算結果，并進行匯總分析，草擬設計方案。

五、管理制度設置

公立醫院費用會計核算管理制度是基建賬投資基礎，也是控制建設資金成本的保障。通過分析研究可知，公立醫院在制定基建賬投資的同時，應將以下幾個方面作為重點研究對象：

（1）構建基建賬管理架構，成立管理小組。該小組組長通常由院長任職，副組長由副院長任職，成員由審計人員、財務人員、紀檢人員和管理人員等任職，各個崗位要相互協作、相互制約。