冠狀動脈血流儲備分數聯合冠狀動脈造影對冠心病慢性心肌缺血患者治療策略的指導價值

連亦田，朱曉陽，張守德，田文建，代菲菲

(保定第七醫院心內科,河北 保定 071000)

我國每年因心血管疾病死亡的病例超過350萬，而冠心病是臨床常見的心血管疾病，尤其是合并心肌缺血者預后較差[1-2]。冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)技術作為臨床診斷冠心病的“金標準”[3]，可直觀地了解病變血管狹窄程度，但因X線投照角度、投照體位的局限以及參照血管誤差等因素的影響，無法用于判斷冠狀動脈狹窄與心肌缺血的關系[4]。冠狀動脈血流儲備分數(fractional flow reserve，FFR)是一種根據血流動力學改變診斷冠狀動脈狹窄程度的方法，利用壓力導絲對狹窄斑塊遠端和近端血流速度峰值進行檢測，利用血流速度峰值的比值對血管功能性血供狀況進行判斷，從而指導臨床治療策略的選擇，具有較好的應用前景[5-6]。《FFR、IVUS和光學相干斷層成像(OCT)專家共識》[7]認為對穩定性缺血性心臟病患者，CAG顯示左主干冠狀動脈臨界病變的FFR>0.80為藥物治療的適應證。本研究旨在探討CAG聯合FFR對冠心病慢性心肌缺血(chronic myocardial ischemia，CMI)患者治療策略的指導價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2018年10月保定第七醫院心內科收治的140例CMI患者為研究對象，按照隨機數字法分為觀察組和對照組，各70例。納入標準：①經冠狀動脈檢查發現血管直徑在2.25 mm以上且冠狀動脈狹窄為50%～70%(臨界病變)；②入院時主述胸痛、胸悶等癥狀，但無持續的心房顫動、心肌病、心力衰竭、傳導阻滯、預激綜合征；③可耐受檢查。排除標準：①冠狀動脈成像有嚴重偽影、錯位、噪聲及鈣化斑塊；②血管直徑<2.5 mm或迂曲及無法進行FFR檢測者；③合并嚴重肝腎功能不全、心力衰竭、左心室肥厚或有冠狀動脈旁路移植術史者。本研究經保定第七醫院醫學倫理委員會審核通過，患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1CAG檢查 患者均采用Judkins法[8]進行左、右CAG，造影前均經冠狀動脈予以200 μg硝酸甘油避免冠狀動脈發生痙攣。利用6 F造影導管作為參照，同時利用造影機自帶的介入放射造影儀的軟件測定擬檢測靶病變動脈狹窄程度以及病變長度。

1.2.2FFR測定 觀察組患者應用美國圣猶達公司提供的Radi Analyzer Xpress儀測定FFR。將PressureWireTMCertus壓力導絲(美國圣猶達公司)小心地放置于距離靶病變遠端位置至少3 cm外，完成對冠狀動脈內壓力的測定，同時在6 F指引導管的引導下完成主動脈根部或冠狀動脈口部壓力的測量，并計算出靜息冠狀動脈最大充血狀態下狹窄遠端冠狀動脈主動脈平均壓力/冠狀動脈最大充血狀態下主動脈平均壓值；根據冠狀動脈位置注射腺苷三磷酸二鈉以擴張微循環，其中左冠狀動脈20～60 μg/次，右冠狀動脈15～45 μg/次，經外周肘靜脈輸注劑量為140 μg/(kg·min)，2～3 min，激發最大充血狀態完成FFR值記錄。若FFR≤0.8則認為靶病變存在缺血，采用經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)解除狹窄，并確保PCI術后FFR>0.80[9]，若遇到相同冠狀動脈存在較多病變者，則經緩慢后撤壓力導絲以讀取不同病變處的FFR值。

1.2.3藥物治療 對照組患者均在PCI前予以阿司匹林腸溶片(意大利拜耳醫藥保健有限公司生產，批號：20170821)100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲杭州制藥有限公司生產，批號：20170511)75 mg/d，連續口服至少5 d。未用藥者予以300 mg/d阿司匹林及300 mg/d氯吡格雷作為負荷劑量，第2天開始予以常規劑量。支架置入后繼續予以長期口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。術后堅持服用他汀類藥物(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)，如果出現特殊情況，根據患者情況酌情采用血管緊張素轉換酶抑制劑或β受體阻滯劑對癥治療。同時對于合并高血壓的患者需要將血壓控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，并使低密度脂蛋白膽固醇較術前基礎值下降一半以上，合并糖尿病者嚴格控制飲食，并予以降糖藥、胰島素治療。觀察組患者FFR≤0.8的治療方案同對照組，FFR>0.8的患者則不采用PCI治療，采取阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物治療。

1.2.4隨訪 患者均依據醫囑要求服藥，并控制冠心病危險因素，術后每隔1個月開展一次臨床隨訪評估，記錄患者服藥、癥狀、主要心臟不良事件發生情況。

1.3觀察指標 比較兩組患者的介入治療情況(包括手術時間、支架置入比例、血管直徑狹窄百分比、面積狹窄百分比、最小管腔直徑)，住院時間、住院費用，以及兩組心臟不良事件發生率。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、血脂水平及病變血管數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組CMI患者一般資料比較

2.2兩組介入治療情況比較 對照組患者均采用PCI治療，觀察組根據FFR檢測結果對其中53例患者采用PCI治療，剩余17例患者的冠狀動脈病變為無功能學意義的病變；觀察組支架置入比例、直徑狹窄百分比、面積狹窄百分比小于對照組，最小管腔直徑大于對照組(P<0.05或P<0.01)，兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組CMI患者治療情況比較

2.3兩組住院時間及住院費用比較 觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組CMI患者住院時間及住院費用比較

2.4兩組心臟不良事件發生率比較 觀察組術后心肌梗死、血運重建、心絞痛及總不良事件發生率低于對照組(P<0.05)，兩組支架血栓發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組CMI患者心臟不良事件發生率比較 [例(%)]

3 討 論

血壓、主動脈供血、血黏度的變化以及冠狀動脈阻塞病變等均可誘發心肌缺血[10-11]，其中冠心病是目前誘發心肌缺血最主要、最常見的病因[12]。冠狀動脈狹窄是否誘發心肌缺血是影響患者預后的重要因素[13]，若冠狀動脈狹窄未誘發心肌缺血，則單純藥物治療預后良好；若冠狀動脈狹窄合并心肌缺血，則單純采用藥物治療預后不佳，需經過血運重建才可獲得良好效果[14]，因此及早診斷冠心病狹窄患者是否合并心肌缺血并采取治療措施具有重要的臨床意義。CAG為評估心肌缺血的金標準，但存在創傷性、費用高、并發癥多等不足[15-16]。FRR是臨床上常用的一種反映冠狀動脈功能性缺血程度的生理指標，判斷冠狀動脈狹窄程度的準確率高，還能充分顯示特定病變血管的血流動力學改變情況，了解心肌缺血程度，因此評估局部心肌缺血的靈敏度、特異度較高，可避免不必要的CAG檢查，減少不必要的血運重建[17-18]。

本研究結果顯示，觀察組患者的支架置入比例、血管直徑狹窄百分比、面積狹窄百分比、最小管腔直徑明顯優于對照組，而兩組手術時間比較差異無統計學意義，與麻新國[19]的研究結果相似，表明FFR聯合CAG用于冠心病CMI可減輕患者的醫療負擔，減少支架置入，縮短住院時間，且不影響手術順利進行。雖然CAG可為冠心病介入治療提供血管的形態學變化，但無法滿足對狹窄位置的解剖特征和功能評價[20-21]。FFR則能在冠心病介入診療中幫助醫師判斷不確定性病變位置的血流動力學情況，對需血運重建者進行FFR檢查可避免過度醫療對患者的影響[22]，對于多支血管病變，FFR檢測可明確各病灶病變程度，減少支架使用數量及治療盲目性，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔[23-24]。

本研究結果顯示，觀察組術后心肌梗死、血運重建、心絞痛的發生率低于對照組，證實FFR聯合CAG用于指導冠心病合并CMI患者的治療可降低不良事件發生風險，這與陳弢等[25]的研究結論一致。FFR聯合CAG的方式在臨床上可以為醫師判斷冠狀動脈病變程度、是否需要置入支架、進行冠心病功能性血運重建、對介入治療即刻效果與遠期預后等評價提供重要參考[26]，有利于減少支架使用數量，降低心臟不良事件發生風險[22]。Briasoulis等[27]的薈萃分析結果顯示，與單純CAG指導的血運重建相比，經FFR指導進行的血運重建隨訪過程中心肌梗死等心臟不良事件發生率顯著降低。因此，冠心病CMI患者經FFR指導選擇介入治療更具有合理性，可及時進行冠狀動脈血運重建，減少不必要的支架置入，使患者獲得較好的治療效果，并減少相關費用，宋薈芬等[28]的研究也證實FFR可有效評估冠狀動脈病變，安全性更好。

綜上所述，FFR聯合CAG用于冠心病CMI患者中可明顯減少支架置入數量和醫療費用，縮短住院時間，降低心臟不良事件發生風險。