頸動脈狹窄中醫證候分布及其冠心病危險因素分析

關晶波，袁蓉，叢偉紅

(中國中醫科學院西苑醫院 a.超聲科，b.心血管病實驗室，c.國家中醫心血管病臨床醫學研究中心,北京 100091)

冠心病是心血管疾病死亡的主要原因[1]，而頸動脈狹窄與冠心病的發生、發展密切相關[2]。既往研究提示，頸動脈粥樣硬化病變程度與冠狀動脈粥樣硬化病變程度有一定相關性[3]，頸動脈狹窄與急性冠狀動脈綜合征之間也存在相關性[4]。中醫證候有一定的發病時間規律及證候動態演變規律[5]，探討頸動脈不同狹窄程度的中醫證候分布有助于輔助判斷疾病的嚴重程度，為相關不良事件的早期預警和治療提供更多依據。冠心病已成為我國心力衰竭患者的主要病因[6]，腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平在心力衰竭患者中顯著升高，可能對判斷冠心病的嚴重程度和預測預后有重要參考價值[7]。然而，頸動脈狹窄程度與中醫證型、BNP水平及冠心病關系的研究較少。本研究利用中國中醫科學院西苑醫院醫渡云大數據平臺，收集和整理頸動脈硬化患者的相關信息，回顧性分析頸動脈不同狹窄程度的中醫證候分布及其與BNP、冠心病的關系，并探討頸動脈狹窄患者冠心病的危險因素，為臨床診斷和疾病預后提供一定依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 提取中國中醫科學院西苑醫院醫渡云大數據平臺2015年1月至2016年12月經超聲診斷為頸動脈硬化的患者信息。頸動脈粥樣硬化的超聲診斷標準參照《中國腦卒中血管超聲檢查指導規范》[8]。納入標準：①符合頸動脈狹窄診斷標準，年齡、性別、狹窄程度不限；②住院患者。排除標準：①合并尿毒癥、腎衰竭、肝硬化、肝衰竭、重癥肺炎、呼吸衰竭、癌癥等嚴重臟器疾病的患者；②合并妊娠期、哺乳期及精神類疾病患者。

1.2研究方法和觀察指標 提取所有頸動脈粥樣硬化患者的信息，包括基本信息、超聲信息、西醫診斷信息、中醫證候信息、入院BNP檢測結果等；超聲結果分類根據2003年北美放射年會超聲會議16個專業及相關專業委員會發布的標準，頸動脈狹窄程度分為輕度狹窄(<50%)、中度狹窄(50%～70%)、重度狹窄(>70%)[9]；西醫診斷信息來源于“出院診斷”條目，中醫證候信息來源于“診斷名稱-證”條目，對西醫診斷、中醫證候診斷進行規范化處理以便統計分析[10]；根據出院診斷選擇疾病，包括冠心病、不穩定型心絞痛、心肌梗死、血運重建(經皮冠狀動脈介入治療/冠狀動脈旁路移植術)、心力衰竭、嚴重心律失常等，對診斷信息和證候信息進行標準化處理并將相同的診斷合并。

2 結 果

最終納入557例頸動脈狹窄患者，男女比例為1.05∶1，年齡34～97歲,平均(71±12)歲，其中吸煙 165例，飲酒90例，輕度狹窄437例、中度狹窄98例、重度狹窄22例。

2.1頸動脈不同狹窄程度患者臨床資料比較 頸動脈不同狹窄程度患者男性比例、年齡和吸煙比例比較差異有統計學意義(P<0.05)，中度狹窄組男性比例和年齡均高于輕度狹窄組，重度狹窄組男性和吸煙比例均高于輕度狹窄組(P<0.05)，重度狹窄組和輕度狹窄組年齡、中度狹窄組和輕度狹窄組吸煙比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組飲酒比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 頸動脈不同狹窄程度患者臨床資料比較

2.2頸動脈不同狹窄程度患者中醫證候分布比較 各組痰瘀互結、痰濁內阻證的比例比較差異有統計學意義(P<0.05)，重度狹窄組痰瘀互結證的比例高于輕度狹窄組，中度狹窄組痰濁內阻證的比例高于輕度狹窄組(P<0.05)，中度狹窄組和輕度狹窄組痰瘀互結的比例、重度狹窄組和輕度狹窄組痰濁內阻的比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；各組痰熱內蘊、氣虛血瘀、血脈瘀阻、氣陰兩虛、濕熱內蘊、陰虛陽亢、風痰阻絡、肝腎陰虛、其他證候比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 頸動脈不同狹窄程度患者的中醫證候分布比較 [例(%)]

2.3頸動脈不同狹窄程度患者合并疾病情況比較 各組不穩定型心絞痛、心力衰竭、冠心病的比例比較差異有統計學意義(P<0.01),中度和重度狹窄組不穩定型心絞痛比例高于輕度狹窄組，重度狹窄組心力衰竭、冠心病的比例高于輕度狹窄組(P<0.05)，中度狹窄組和輕度狹窄組心力衰竭、冠心病比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；各組心肌梗死、血運重建、嚴重心律失常的比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 頸動脈不同狹窄程度患者合并疾病情況比較 [例(%)]

2.4不同狹窄程度患者BNP水平比較 557例頸動脈狹窄患者中有130例(輕度狹窄組103例、中度狹窄組25例、重度狹窄組2例)無BNP數據，輕度狹窄組入院時BNP≥400 ng/L(升高)的比例為14.97%(50/334)，中度狹窄組為31.51%(23/73)，重度狹窄組為20.00%(4/20)，各組比較差異有統計學意義(χ2=11.138，P=0.004)，中度狹窄組BNP升高的比例高于輕度狹窄組(χ2=11.130，P=0.001)。

2.5頸動脈狹窄患者發生冠心病的危險因素分析 頸動脈狹窄患者中有冠心病的為229例，有冠心病組年齡≥60歲、高血壓、頸動脈輕度狹窄、頸動脈重度狹窄、BNP升高的比例高于無冠心病組(P<0.05)，兩組男性比例、吸煙史、體質指數≥24 kg/m2、糖尿病、血脂異常、頸動脈中度狹窄比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。將單因素分析差異有統計學意義的年齡(<60歲=0,≥60歲=1)、高血壓(無=0，有=1)、頸動脈狹窄程度(輕度狹窄=0，中度狹窄=1，重度狹窄=2)、BNP水平(<400 ng/L=0,≥400 ng/L=1)作為自變量，以是否發生冠心病為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，頸動脈重度狹窄、BNP水平升高是頸動脈狹窄患者發生冠心病的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表4 頸動脈狹窄患者發生冠心病的單因素分析 [例(%)]

表5 頸動脈狹窄患者發生冠心病的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

頸動脈狹窄與冠心病的發生、發展密切相關，然而頸動脈狹窄發展較慢，早期無癥狀的頸動脈狹窄常未得到患者和醫護人員的重視。有研究發現，嚴重頸動脈狹窄患者中只有38.5%有癥狀[11]，而無癥狀的頸動脈狹窄與心血管病新發存在明顯的相關性[10]，無癥狀的晚期頸動脈粥樣硬化患者有較高的冠心病發生風險[12]。因此，探究頸動脈不同狹窄程度與冠心病危險因素的關系，有助于為無癥狀的頸動脈狹窄患者提供冠心病風險的早期預警。

本研究結果顯示，頸動脈中度狹窄患者男性比例和年齡均增加，重度狹窄患者男性和吸煙的比例均增加，男性、吸煙的患者更易患頸動脈重度狹窄。現有研究發現，冠心病患者頸動脈超聲指標與中醫證候相關，可為冠心病的診斷和辨證論治提供科學依據[13]。本研究結果顯示，頸動脈狹窄患者痰熱內蘊證、痰瘀互結證、氣虛血瘀證是常見的三大證型，其中輕度狹窄的患者以痰熱內蘊證最常見，中度和重度狹窄的患者以痰瘀互結證最常見，且與輕度狹窄患者相比，中度狹窄患者痰濁內阻證所占比例更高、重度狹窄患者痰瘀互結證所占比例更高，提示由輕度狹窄向中度狹窄進展過程中痰濁內阻證發揮著重要作用，應重視痰濁的治療，在重度狹窄的進展過程中痰瘀互結證扮演了重要角色，應重視痰瘀的治療。有觀點認為頸動脈中度、重度狹窄患者常見痰濕證、痰火證[14]，也有研究認為輕度狹窄患者常見血瘀、氣虛、腎虛、氣滯，中度狹窄患者常見血瘀、痰濁、腎虛、氣虛，重度狹窄患者常見血瘀、腎虛、痰濁、氣虛[13]。另有研究認為頸動脈狹窄患者的證候要素以血瘀證最多，其次為痰濕證、內火證、氣虛證[15]。本研究結果顯示，痰證和瘀證在頸動脈狹窄患者中最常見，不同狹窄程度的中醫證候分布有所差別，且在頸動脈狹窄程度加重的過程中，證型由痰證向痰瘀證轉變，從而為疾病進展的證候演變規律研究提供了一定的依據，為頸動脈不同狹窄程度的分期治療和辨證論治提供了新思路。

以往研究提示，頸動脈重度狹窄患者心血管事件發生率高[16]，頸動脈狹窄合并冠心病的同時診斷率為59.5%，重度狹窄伴冠心病的同時診斷率為54.5%，說明頸動脈狹窄與冠心病密切相關[2]。本研究結果顯示，重度頸動脈狹窄合并冠心病的比例高達68.18%，重度狹窄患者發生不穩定型心絞痛、心力衰竭的風險較高，中度狹窄患者發生不穩定型心絞痛的風險較高，提示應盡早干預不同狹窄程度患者的高風險疾病。另外，結合證候結果，提示臨床應高度關注頸動脈重度狹窄且為痰瘀互結證的患者，早期進行中西醫結合干預，從而為此類疾病的預防和治療提供一定依據。現代研究發現，心功能分級與血漿BNP水平呈正相關[17]。本研究結果顯示，頸動脈狹窄患者伴隨BNP水平升高，在中度狹窄的關鍵階段BNP升高的患者比例明顯增加，說明疾病正在進一步惡化，此時進行干預可能有助于降低發展為重度狹窄的比例，也有利于降低冠心病的發生風險，提示未來可將頸動脈超聲和BNP檢測相結合，以更好地早期識別冠心病風險，從而既病防變。

既往研究發現，年齡>65歲、高血壓、左主干狹窄、周圍血管疾病和神經系統損傷均與頸動脈疾病有關，嚴重的頸動脈狹窄還與全因死亡率增加有關，提示存在危險因素的情況下，頸動脈篩查可確定危險人群[18]。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，重度狹窄、BNP水平升高是頸動脈狹窄發生冠心病的獨立危險因素，提示應著重關注BNP水平升高的頸動脈重度狹窄患者，及早篩查高危人群。既往研究顯示，與非進行性頸動脈狹窄患者相比，進行性頸動脈狹窄患者的心血管事件風險顯著增加[19]，還有研究發現重度頸動脈狹窄患者伴冠心病的發生率升高，對頸動脈狹窄患者進行常規冠心病篩查可以識別出大部分無癥狀冠心病患者[5]。因此，頸動脈重度狹窄可能是預測冠心病發生、發展的危險因素，應及早評估頸動脈重度狹窄患者發生冠心病的風險，在頸動脈狹窄患者中篩查無癥狀冠心病患者，同時關注BNP水平和痰瘀互結證型，及早進行中西醫結合干預治療。本研究同時提示，由于超聲在頸動脈狹窄的診斷和狹窄程度的分級方面有明顯的優勢，且具有無創、操作簡捷等優點，利用超聲密切隨訪頸動脈硬化患者，對于已有頸動脈狹窄的患者通過判斷頸動脈狹窄程度，及早發現高風險患者并積極干預，將有利于降低冠心病的發生率。現有研究也證實，頸動脈超聲可進一步提高冠心病患者的診斷效果[20]。

本研究初步發現頸動脈狹窄患者中，僅重度狹窄和BNP水平升高為冠心病的獨立危險因素，這可能與樣本量較少有關，未來可納入更多的病例數據進行分析。現有研究證實，狹窄血管的收縮期峰值流速和舒張期末流速對頸動脈重度狹窄的診斷有重要意義[10]，未來還可評估此類指標，以觀察其對冠心病發生的影響，為臨床提供更多的預測依據。另外，現有研究發現頸動脈狹窄與急性腦卒中并發腦心綜合征有關，檢測頸動脈狹窄程度可作為評估急性腦卒中并發腦心綜合征的重要參考指標，未來還可評估頸動脈不同狹窄程度與腦卒中、腦心綜合征的關系[21]，從而為臨床提供更多的依據。