德國長期護理保險制度的緣起、運行、調整與改革＊

劉 濤

（浙江大學1.公共管理學院；2.民生保障與公共治理研究中心，杭州310058）

德國是世界上最早建立長期護理保險的國家，也是世界上幾個主要運用社會保險制度來應對及協調長期護理風險的國家之一。［1］德國在建立長期護理保險制度進程中所積累的豐富理論知識、制度架構及技術經驗，對于當前正在籌備第二輪長期護理保險試點的我國具有不言自明的重要意義。本文將全面介紹德國長期護理保險制度的體制架構設計及運作模式，充分探索德國是如何在其社會經濟及制度文化環境中實現了長期護理保險制度在機制上與組織架構上的整合，同時介紹德國長期護理保險制度是如何運用社會資源來為該項制度融資的。此外，本文還將進一步展現德國長期護理保險制度的財務狀況及可持續性等。本文的重點將聚焦于德國長期護理保險制度近幾年所實施的一系列重大改革，不僅介紹德國長期護理保險技術層面的重要創新與政策改變，同時也會深刻剖析制度革故鼎新背后所蘊藏的深層次價值理念嬗變。由于德國長期護理保險制度近年通過系列改革后產生了較大程度的轉型，而我國學術界和實業界對此系列新改革還鮮有涉獵，本文通過對于這些新型改革的介紹與深度分析，試圖為正在進行政策試點與實驗的我國提供重要的技術資源層面和思想資源層面的支持。

一、德國長期護理保險制度的源起

1994 年，德國聯邦議會經歷了漫長的討論與辯詰，最終通過了長期護理保險的議案。關于德國是否要建立長期護理保險的爭論與疑惑最終成為歷史的一部分，德國確立了世界上第一個長期護理保險制度。這樣，繼歷史上的工傷保險、醫療保險及養老保險制度后，德國又再次首創了一個新型的社會保險制度。［2］

關于德國為什么在1990 年代建立了這項新型制度，當時德國為什么選擇的是社會保險制度而不是其他制度選項，有關此方面深入系統的研究依然鮮見，學術界還不足以凝結成強大的共識以解釋為何德國在那個時間節點選擇了這樣的制度選項。本文通過大量校閱、整理早期的德文關于長期護理保險制度初創時期的文獻，傾向于運用美國著名社會政策及福利國家研究學者保羅·皮爾遜所提出的“福利國家路徑依賴”的觀點來解釋德國創立的長期護理保險制度。［3］“路徑依賴”學派的觀點認為，一國基于其本身歷史文化傳承而來的“制度基因”及過去所采取實施的制度具有沿著相同發展路徑“慣性前行”的趨勢。皮爾遜因此深刻地提出了福利國家社會保障項目具有“制度粘性”（institutional stickiness）的觀點。德國由于歷史上屬于俾斯麥式的社會保險制度首創國，其社會保障制度的“主干”始終為社會保險制度，因此德國在國際上擁有了“社會保險國”及“俾斯麥模式”的美譽。［4］因此德國在面臨長期護理新型風險時刻同樣因襲了歷史傳統，而傾向于運用社會保險制度來解決長期護理保險之謎題。

一般觀點認為德國經濟強大，因此具備建立長期護理保險制度堅固的經濟和財務基礎。這樣的觀點其實并不全面。圖1 顯示，在兩德統一后的整個1990年代，德國的經濟處于“滯脹”時期，不僅經濟成長大幅下滑，而失業率也居高不下，在建立長期護理保險制度的1994及1995年其失業率一度超過了10%。在制度創立之前，德國事實上面臨著較大的經濟下行壓力以及基于兩德統一而來的巨額財政負擔，而德國并沒有因為經濟放緩而放慢長期護理保險制度建立之步伐。認識到這一點，對于今天正在努力創建長期護理保險制度的我國是非常重要的。

圖1 德國1990年代失業總人數及失業率狀況

二、德國長期護理保險制度基本概況

從德國長期護理保險制度這一名稱，我們就可以看出其是一項社會保險制度。［5］之所以稱其為長期護理保險制度，而不是長期護理救助制度或是長期護理普遍服務制度，乃是因為該項制度完全采取了社會保險其他幾項制度的基本運行方式、方法。言及長期護理的社會保險制度，其基本特征還是基于籌資模式。德國長期護理保險的籌資來自于雇主與雇員共同承擔的長期護理保險保費，而不是依賴于國家的財政稅收。如同其他社會保險項目，長期護理保險費用以企業為單位來征收，每位有強制義務參加社會保險的德國雇員之稅前工資都將被自動扣除一筆長期護理保險費用，而長期護理待遇則由企業單位之上的社會自治的公法團體來管理、給付。這些構成了一項德式社會保險制度的基本特征。

德國長期護理保險制度的經辦與運營借助了原有的制度機構體系。德國在其醫療保險制度的經辦機構——疾病基金（Krankenkasse）之內建立了一個單獨的護理基金（Pflegekasse），而所有具有法定義務參加德國長期護理保險的雇員與居民也同樣具有強制義務同時參加德國長期護理保險。這樣，借助醫療保險制度的數據優勢與現成組織架構優勢，長期護理保險制度建立了自己的制度“界域”。然而德國醫療保險與長期護理保險經辦機構關系的獨特性在于“借力不借道”。雖然在疾病基金內部內植了一個長期護理保險的經辦機構——也就是護理基金，但是兩個基金之間的賬戶通道及管理通道是相互隔絕的，一個基金無法向另外一個基金借用盈余的金額使用，兩個基金之間完全實現自主經營、自負盈虧、獨立管理，因此兩個經辦機構之間的賬戶資本挪用的狀況是完全不存在的。這充分保障了長期護理保險這一新生制度的獨立性。

從覆蓋群體角度來看，德國長期護理保險制度與德國早期傳統的理想型態下的雇員社會保險制度有一定程度的區別。其制度類型更加類似二戰結束以后所凝結而成的新社會保險制度，筆者稱其為帶有一種“準全民性質”的社會保險制度。其制度特征為：不再僅僅是雇員為唯一參保群體，越來越多的居民也通過不同制度安排而納入到長期護理保險制度中來。

表1 德國法定長期護理保險制度的覆蓋機制

表1顯示，如同德國其他社會保險制度特別是醫療保險制度一樣，德國建立了一張綜合寬闊的長期護理保險網絡，覆蓋了大多數德國居民，而使得該項制度早就超越了傳統的雇員社會保險制度。除了雇員按照工資的比例每月由雇主、雇員繳納3.05%的長期護理保險費用之外，①沒有子女的德國雇員還需額外繳納0.25%的長護險保費，這樣總計繳納保費達到收入的3.30%，這是因為長護險與老齡化及人口撫養率密切相連，對于人口走勢尤其敏感。德國對家庭在社會保險領域特別是長護險領域有相當明確的優惠政策。例如家庭中無收入或是無固定收入一方，可以隨著家庭主要收入者免費參加長護保險，而兒童也隨父母免費參保。大學生甚至外國留學生都有強制義務參加法定長期護理險，需繳納一個固定金額的長期護理保費。當前大學生每月需繳納的長護保險費為24.82歐元，有養育孩童的大學生則每月繳納22.94歐元。而針對低收入者，如同醫療保險制度一樣，在450—850歐元的收入檔之內，征收的長護險保費隨著收入降低而降低，而雇主繳納的部分則不斷上升；收入低于450歐元之下的，雇員則完全豁免繳納長護險費用份額，而由雇主單獨承擔繳費。針對領取失業救助及社會救助的群體，長護保險費用由失業保險機構及社會福利機構來承擔，而退休人員作為長期護理保險的主要受益者須單獨繳納長護保險費用。而人數不多的德國農民也有法定義務參加特殊的由保費籌資的農業長期護理保險。即使聯邦德國國防軍也必須參加長期護理保險，軍人也需繳納雇員部分之保費。德國少數可以靈活選擇參加（或不參加）德國長護險的群體為自由職業者，例如藝術家、夜校老師等。另外收入在一定界限之上的高收入群體也可以豁免強制參加法定護理保險的義務。然而即使對于這部分人群，如果其沒有選擇參加法定長期護理保險，也必須參加私人長期護理保險，兩種保險制度必須參加其中之一。

通過以上常規制度的安排以及通過社會不同群體的安排，德國實現了長護險領域較高的覆蓋率。截至2018年，德國7 275萬居民參保法定長期護理保險制度，另有928萬德國居民參保私人長期護理保險制度；參加法定長期護理保險的居民占德國總人口的87.8%，而參加法定長期護理保險及私人護理保險的德國居民占總人口的99.1%。這樣，整體而言，德國長期護理保險制度實現了超高的覆蓋比率，遠遠超過傳統俾斯麥雇員社會保險的范圍，呈現出全民保險的特征。

根據德國健康部提供的統計，到2018年底，總計368.5萬德國居民在法定長期護理保險的范圍之內獲得了長護險待遇。德國的長護險內護理方式主要分為居家護理與入院式護理兩大類別，其中居家護理又包含了家屬護理及護理服務公司、社會服務機構提供的流動上門護理服務，入院式護理包括在養老院與護理院等機構之內接受的護理。截至到2018年年底，290.5萬獲得護理待遇的德國居民選擇了廣義上的居家護理，而78萬居民選擇了入院護理，也就是我國語境中的機構式護理。選擇居家護理的人數為入院（機構式）護理人數的3.7倍。

圖2 顯示了自1995—2018 年德國長期護理人數的變動。1995 年德國在長期護理保險制度中的受護人數為106.1 萬，而2018 年則達368.5 萬，上升幅度為247%。選擇居家護理的人數則從1995年年的106.1 萬上升到2018 年的290.5 萬，上升幅度為174%。選擇入院機構式護理的人數則從1996年的38.4 萬上升到2018 年的78 萬，上升幅度為103%。無論是從上升幅度來看，還是從居家及機構護理占總受護人數的比率來看，在長護險建立23 年的時間內，選擇機構護理的比重并沒有顯著上升，反而在這一時間段內有所下降。（入院式）機構護理從1996 年的24.9% 下降到2018 年的21.2%，而居家護理則在同一時間段從1996 年的75.1%上升到2018年的78.8%（圖3）。一個值得注意的現象是，自長護險制度1995 年建立以來，選擇居家護理的人數至2007 年一直呈現平緩下降趨勢，而2008 年以后則呈現平緩上升趨勢，而2016年后實施長護分級重大改革以來，近兩年居家護理上升趨勢更加顯著。而同一時間段，選擇（入院式）機構護理的人數自長護險建立以來至2007年一直呈現上升趨勢，而2007 年之后則呈現平緩下滑之勢，尤其是在新近的改革之后其下降趨勢較為顯著。

德國的法定長期護理保險根據護理需求和身體失能程度對接受護理居民進行分級，由疾病基金的醫療服務中心（MDK，Medizinischer Dienst der Krankenversicherung 的縮寫）對身體是否失能及身體失能程度提供醫療及護理領域的專業鑒定。德國自實施長期護理保險制度以來，一直將護理等級劃分為三級，但通過2017—2018 年的主要改革其分級制度改為五級。圖4 顯示了2017—2018年長期護理保險主要改革以后，五個護理級別的人數分布。其中護理二級人數最高，2017 年、2018年分別有127.3萬、138.42萬居民被劃定為護理二級，而2017 年、2018 年共計69.9 萬、77.3 萬居民被劃歸至護理三級，為五個等級中人數第二高的受護群體；而護理最高等級——也就是身體失能最嚴重等級的第五級人數也最少，2017 年與2018 年護理第五級的人數基本持平，保持在10.9萬人左右。按百分比計算，2018 年護理二級占受護總人數的47.6%，護理三級占26.6%，護理一級、四級、五級分別占受護總人數的11.8%、10.1%、3.8%（圖5）。

圖2 1995—2018年德國接受長期護理絕對人數變動（按居家護理、入院護理及總人數）

圖3 德國1996年至2018年居家護理及入院護理占總受護理人數比重變動

圖4 德國2017年、2018年法定長期護理保險五個護理等級的人數分布

圖5 德國2017、2018年法定長期護理保險五個護理等級的百分比

三、德國長期護理保險的整合機制與財務狀況

我國在社會保險制度的建立及實施過程中常常面臨著制度整合、經辦機構整合、籌資機制整合等諸多難題。這使得我們更加關注德國在其長護保險制度建立以來的整合問題。值得我們特別注意的是，德國建立社會保險制度，特別是在建立長護險過程中所經歷的發展路徑與我國有著非常顯著的差別。首先，德國沒有在制度建立過程中實施地方試點政策，沒有了各地的試點，也就沒有了地方的“百花齊放”及各種不同的地方制度的多樣性安排。德國的特點在于其多黨競爭及議會民主制度，因此在新制度建立過程中，需要凝聚跨黨派共識以及弱化在野黨的反對浪潮和抵制力量。所以在長護險建立之前十至二十年，議會的討論、辯論、爭執是常態。而制度一旦建立之后就是一種全國性的制度，其整合程度自誕生之日就處于相對較高的狀態。筆者稱德國建立長護保險的過程是“乏試驗”的一步到位的立法過程。這一點相較于我國不斷試點實驗的立法過程，的確提供了另外一種制度建立及政策立法過程的思路。其次，德國長護險的建立之初，其組織架構及經辦機構就處于相對清晰的狀態之中，并沒有出現我國社會保障領域里常出現的“九龍治水”的局面。正如我們在前文所提到的，長護保險制度雖然和醫療保險制度具有一定的“制度交界面”，德國長護保險制度也部分借助了醫療保險現存的制度及組織架構。例如德國在疾病基金內部內植了一個護理基金作為長期護理保險的經辦機構，但護理基金作為一個獨立運行的公法團體，具有完全獨立于醫療保險之外的獨立地位，實施自我管理、自負盈虧、獨立運行。這樣的制度安排防止了其他制度或是其他域外經辦機構干預長期護理保險制度的運行，促進了長期護理保險作為德國第五大社會保險險種的制度獨立性。在德國聯邦政府層面，德國聯邦勞動及社會事務部（BMAS，Bundesministerium für Arbeit und Soziales的縮寫）負責全德涉及到勞動保護和社會保障的所有政策領域，而在聯邦勞動及社會事務部之下又設有聯邦社會保障局（BAS）①聯邦社會保障局的前身機構為聯邦保險局（Bundesversicherungsamt）。自2020年始，聯邦保險局更名為當前的社會保障局。，為聯邦層面專門負責社會保障特別是社會保險的國家機構。由上述兩個層面我們可以看到，德國的長期護理保險制度自誕生之日起，就是一個具有較高整合程度的制度。這也是在德國長護制度領域，制度及經辦機構整合沒有成為一個焦點議題的重要原因。這里，德國不同的制度經驗非常值得我們參考與深思。

德國長期護理保險制度是一項典型的社會保險制度，實施的是由社會保險費用來籌資的方式，而國家財政不介入長期護理保險的待遇給付。長護險費率發展狀況在一定層面上可以直接折射出長期護理領域里不斷上升的需求。在長護險制度建立的1995年，其費率為稅前工資的1.0%，其后至2007年保持在稅前收入的1.7%，2008年其調升為1.95%，2013年其又再次調升為2.05%，而2015年又調升至2.35%，僅僅兩年后又在2017 年升至2.55%，而2019年至今則保持在3.05%（圖6）。德國長期護理保險費率在近十年連續不斷的調升反映出隨著人口老齡化、長期護理保險制度的結構性改革以及長期護理需求不斷上升的基本事實。

如果從長時段及全局性的角度來審視德國社會保險制度各險種保費的發展，可以看到德國自兩德統一以來一直試圖控制社會保險總費率，德國一般的社會共識是將社會保險幾大險種總計費率控制在稅前收入的40%以下。自長護保險制度建立以來，新建立的長期護理保險在整體格局上并未使得社會保險的總計費率狀況失控。由于在養老保險、醫療保險特別是失業保險領域，德國成功地控制了費率，因此，近年來德國社會保險的整體費率穩中有降，2019 年社會保險總費率維持在稅前收入的38.85%。

圖7 顯示了德國長期護理保險制度2003—2018 年以來的財務發展狀況。我們可以清晰地觀察到，從2003至2007年，德國長期護理保險每年的財務處于凈負的狀態，而2008年至2016年則處于較長時段的盈余狀態。聯系到圖6德國長護保險費率的發展，筆者發現這一時段的收支盈余與德國在同一時段不斷提升長護險費率直接相關。而在2016 年之后進行長護險分級制度改革之后，德國長期護理保險制度的年度財務又出現了凈負的狀況。2018年德國長期護理保險收入為377.2億歐元，支出為412.7 億歐元，當年凈負為35.5 億歐元，當年長護險的累計結余從2017年的69億歐元大幅下降到2018年的34億歐元。

圖6 德國長期護理保險制度費率發展趨勢（1995—2019年，占稅前收入百分比）

圖7 德國長期護理保險財務狀況（2003—2018年，單位：億歐元）

如果區分居家護理與入院式機構護理，前者的支出從2003年的82億歐元上升至2018年的235億歐元，上升幅度為187%；而后者的支出則從2003年的84億歐元上升至2018年的148億歐元，上升幅度為76.2%；而在同一時間段，長期護理的總支出費用從166億歐元上升至383億歐元，上升幅度為131%。

四、近年德國長期護理保險的主要改革措施

自2017年以來，德國長護保險制度實施了一些較為重要的改革措施，而幾乎所有改革措施都與德國分級制度發生的重要變化緊密相連。［6］本文選擇分級制度改革作為理解德國長護保險制度改革的一項樞紐核心措施。圍繞著分級制度的改革，德國長護保險在理念上、技術上、范式上乃至涉及到長護保險的核心信念上（core belief）都產生了較大程度的變化。抓住分級改革這條總綱，有助于我們從各個角度來理解德國長期護理保險制度的變化。

在2017 年改革之前，德國長期護理保險制度分為三個主要級別。根據上文所介紹的，醫療保險中醫療服務中心負責身體失能的鑒別與分級鑒定，等級越高，就標志著身體失能程度越高，相應的護理需求也就越高。自2008 年開始，德國將失智人員①也就是我國在醫療及護理領域的日常口語中常常指涉的“老年癡呆癥”。定義為一個單獨的護理級別，為這個群體建立了一個單獨的護理0級。事實上，德國護理級別的重要改革之前已經呈現出護理級別“三加一”的局面。將失智人員單獨定義為一個護理級別，這是德國長護歷史上的一次重要轉變。

2017 年開始實施的改革在核心思想理念上更加重視接受護理人員的自主生活能力以及甄別出那些影響受護人獨立生活能力的因素，同時德國的新改革更加注重細致精確地校準具有長期護理需求的人群，讓更多事實上具有長期護理需求的群體可以更加容易獲得長期護理保險待遇。新改革大幅降低了領取長期護理保險的難度和障礙度。這其中比較核心的改革是顯著突出精神和心理層面在長期護理中的因素，在更大范圍內將認知和心理障礙等因素納入到長期護理保險之中來。因此長護險從三級到五級的改革并非單純涉及到技術標準的精確化重置，更涉及到核心理念領域的一些認識論轉變以及理論基礎的創新。在這一過程中，認知障礙、失智人員包括具有一些心理問題、精神氣質性疾病人員是這一改革過程中最重要的受益者。

與過去“三加一”時代的分級制度不同，德國的長期護理及醫療護理實業界通過大量實踐知識的積累認識到了將認知領域之失智作為一個單獨的、最輕微的級別與其他三個級別相區分開來是有問題的。事實上，認知障礙可能貫穿從身體失能較輕至較重的每個級別，乃至存在于護理需求的每個等級內，因此新改革將認知障礙癥融入了長期護理的五個新分級中去。換句話說，認知障礙、失智及精神心理問題等與老齡化、護理需求等完全可能交織在一起，而不是截然分開的不同問題或是不同護理階段。而且隨著高齡化時代的來臨，越來越多具有護理需求的高齡、超高齡人員可能也同時具有認知障礙、心理問題及身體失能。在新分級改革中，德國采取的做法是原有級別自動向上浮動一級，而原有級別中有因認知障礙癥制約了日常生活及行動能力的人群則向上浮動兩級，例如原有的1、2、3 級分別調高至2、3、4 級，原有的1 級加認知障礙癥則提升到3 級，2 級加認知障礙癥則提升到4 級，3 級加認知障礙癥則調高到5級，而原先未被納入長期護理等級的較輕微失能群體在新分級中則被納入長護一級（表2）。由這項改革我們可以看到，在新長期護理等級中認知障礙及心理因素的權重大大增加了，同時新改革使得更多輕微身體失能群體可以較為容易地申請到長護待遇。

表2 德國新舊長期護理等級改革的轉變方法

圖8 德國新分級制度鑒定標準及其權重分布

在實施分級改革之前，德國對于長期護理保險三個等級的劃分借助于四方面的鑒定標準，包括（1）與身體相接觸的護理，（2）膳食餐飲，（3）活動能力，（4）家政家務自理。與身體相接觸的護理包含了洗漱梳頭、淋浴洗浴、擦洗身體、衛浴如廁、置換尿布及排尿袋等。膳食餐飲包括自我準備三餐的生活能力以及自主進餐、用餐的能力等。活動能力則包括了能否獨立起床、就寢、穿衣解衣以及能否獨立戶外活動、散步、上下樓梯及搬遷等。家務家政則包含了購物、買菜、做菜、打掃房間以及日常家庭衛生包括洗衣等。根據上面這四大項目的各類小項目，鑒定機構會根據生活自主能力及不能自主能力做出相應的評分，根據每項分數的累積最終確定失能等級。而護理等級改革之后，對于新（五個）等級評估的鑒定標準也進行了重要的改革。筆者稱這樣的改革為增量調整。“增量”改革是指過去的鑒定標準依然保留，然后在過去標準的基礎之上疊層添加新鑒定標準，并對新增標準進行類別和結構調整。改革后新的鑒定標準如下：過去的標準3“活動能力”保持不變，轉化為現在的標準1，活動能力特別是空間的移動能力占新鑒定標準權重的10%；而過去的其他三項標準包含與身體相接觸的護理、膳食餐飲、家政家務自理現在則轉化為鑒定標準4“自我調養能力”，這三項合并而成的標準4占新鑒定標準權重之40%。在其余新增加的鑒定標準之中，主要涉及到認知、心理及精神氣質等方面的因素，新增標準所占權重達到50%（圖8）。

新增的鑒定標準包含標準2“認知和交往能力”（權重為7.5%）、標準3“行為方式和心理狀態”（權重為7.5%）、標準5“克服及應對醫療及疾病治療之要求”（權重為20%）和標準6“日常生活塑造與交往”（權重為15%）。具體而言，標準2“認知和交往能力”包含了對生活周圍的人、事、物的回憶及記憶能力，包括能否在認知層面清楚地辨識家人、熟人、鄰居及專業照護人員，能否清楚地辨別周圍的生活環境及居住環境，是否保持有基礎的方向感，能否在時間向度上對日期（年月日及每周）等有正確的記憶，能否對生活中的過往事件保持有記憶，能否保持著長期記憶，能否駕馭生活中多步驟的行為活動（例如鋪好餐桌用餐等），能否在生活中做出獨立的行動及選擇，能否在生活中具有接受知識和信息的能力（例如讀書與看報），能否識別生活中的危險與風險，能否自主表達出生活中的需求（例如饑渴、冷熱、疼痛）等，能否理解他人提出的針對本人需要的問題（例如是否理解關于是否要用餐和洗浴的提問），能否參與和他人的談話與對話等。標準3“行為方式和心理狀態”包含了受護人的異常行為例如離家出走的傾向或是在無人注意及看管的情況下離開住所，夜間喧鬧與在房屋來回不停走動，時常出現的躁動不安的狀態，也包括自殘及傷害自己的行為，以及（攻擊性）損害物品的行為，針對他人的攻擊性行為（包含了言語攻擊及行動上的攻擊），針對他人的謾罵及威脅，音量大幅提高包括尖叫等，除此之外還包括對于護理的防御、排斥和拒絕，反對護理人員對其進行身體護理與醫療護理，有帶有精神氣質的迫害想象以及恐懼感，或是在極度抑郁狀態下而精神萎靡不振、無所作為，還包含其他一些不正常的偏離社會常規的行為。標準5“克服及應對醫療及疾病治療之要求”（權重為20%）包含了用藥協助，包括協助口服藥物、使用眼藥水及滴耳劑，協助使用栓劑和藥物貼劑等，協助使用注射劑（例如胰島素注射劑或藥物泵），靜脈通路及置管，協助使用呼吸充氧設備，涂抹醫生規定使用的軟膏及藥劑等，測量血壓、血糖及體重等，協助使用有助于身體活動的輔助工具例如假肢、眼睛和壓力襪等），換藥及傷口護理等，照口護理，協助導管插入及協助通便等，在家庭環境中的輔助治療措施例如呼吸調節、自我鍛煉與語言治療等，協助看醫生、看病等，協助在其他醫療機構接受一些短時或長時的特殊訓練及治療等例如職業治療、言語治療，遵守飲食或其他一些與疾病及治療有關的行為規定。標準6“日常生活塑造與社會交往”包含了日常生活的計劃安排以及實施這些計劃安排以及根據具體變化改變原有計劃安排的能力，還包含能否自行合理休息及睡眠，能否保有正常的日夜生活的節奏，能否在時間向度上對未來的生活進行合理安排，與其他護理人員和家屬的互動與交流能力（例如能否交談以及與他人接觸及互動），能否在自己的居住環境之外與其他朋友、同事、熟人進行互動，受護人在何種程度上可以保留原有的社會交往網絡等。

根據上述鑒定標準1—6 及其下含的各個子標準及屬項，德國經歷長護保險制度改革后將長期護理需求群體根據積分分成了當前的五個級別。長期護理第1 個級別獲得的鑒定評分是12.5—27分，被定義為“生活自理能力的輕微受損”，第2個級別獲得的鑒定評分是27—47.5 分，被定義為“生活自理能力顯著受損”，第3個級別獲得的鑒定評分是47.5—70 分，被定義為“生活自理能力嚴重受損”，第4 個級別獲得的鑒定評分是70—90分，被定義為“生活自理能力最嚴重受損”，第5個級別獲得的鑒定評分是90—100 分，被定義為“有特殊護理需求的生活自理能力最嚴重受損”（表3）。

表3 德國長期護理新級別的評定

經歷長護險從三級到五級的改革之后，德國長期護理保險當前的待遇如下：如果選擇了家庭成員的居家護理，那么受護人可以得到一筆護理現金的補貼分配給家人，其金額從護理一級的無特別待遇上升至護理五級的每月901歐元，另外選擇家屬護理的家庭從一級至五級每月可以獲得額外的125 歐元的“減壓金”；如果選擇的是居家護理中的（由專業服務機構提供的）流動上門護理服務，那么服務待遇則要高于家屬護理，受護人可以獲得的服務待遇超過家屬護理兩倍多，從護理二級的689 歐元直至護理五級的1 995 歐元。受護人員也可以選擇部分入院式的護理，也就是白天或是夜間在護理院或養老院接受護理，而另外的時段則居家護理。選擇半入院式護理的待遇從護理一級的無待遇一直上升到護理五級的1 995歐元。而如果選擇全入院及全機構式護理，那么每月所獲的服務待遇從護理一級的125歐元上升到護理五級的2 005歐元。除了以上的幾種主要護理待遇以外，德國還有一些特殊的制度安排：如果選擇的是居家護理中的家屬護理，若家屬因為生病、短期休息、度假等原因而一年在某些時段無法完成護理任務，那么可以在這段時間尋找其他家庭成員、近親或是依靠專業的上門護理服務機構來在這段護理空窗期代理護理，代理護理最長給付時間為六周；如選擇的是其他家人或近親來代理護理，那么從護理二級至護理五級每年可以獲得474 到1 351.50 歐元的額外補貼待遇；如果選擇的是服務公司的專業代理護理，那么每年從護理二級到護理五級每年可以額外獲得1 612 歐元的待遇。而短時護理則是另外一種特殊狀況：選擇居家護理的受護人，每年如果有一定的時段需要入院機構護理，例如出于疾病治療和康復訓練的需要等，在這樣的情況下可以申請短時（入院）護理，這里的短時是指主要在居家由家屬護理的前提下一年有部分時間短時接受入院式護理，短時護理給付時間為每年八周，受護理人（二級至五級）可以每年申請額外1 612歐元的補貼待遇。除此之外，當前德國還有護理形式多元化的趨勢，一些老年人結伴成為一個互助的護理群體，住在一個公寓為單位的各個套間之內，每一個護理群體構成的居住團體可以每月獲得214歐元的補貼（表4）。

除了針對護理服務所提供的現金待遇及服務待遇之外，在其他一些領域，例如技術設備及長期護理基礎設施等領域，長護保險也提供一些補貼待遇。例如在入院式機構護理中，住院費用及餐飲費用需要個人自理，但是在針對殘疾人的護理群體，護理基金可以提供10%的住院費用補貼，最高補助額可達每月266歐元；而個人使用的護理設備及輔助器械等，每月可以獲得額外40 歐元的補貼。而技術護理設備及硬件包括用于護理的輔助硬件設備例如護理床及配套設備、與護理床配套的桌板、護理輪椅、浴缸升降器，同時還包括針對護理人員的特殊淋浴及洗浴設備包括淋浴車等，也包括提高受護人自主生活能力的呼叫系統等，這些護理設備設施的增添及改善等完全由護理基金來給付。另外，養老院及護理院改善居住環境的設施，對居住房間及樓層等進行適宜護理的改造等，對于這些改造措施每項可以從護理基金獲得4 000歐元的補貼（表5）。

表4 德國長期護理保險主要待遇（歐元）

表5 德國長期護理保險輔助設備、器械及其他補貼

德國并未在全國范圍內制定統一的長護服務目錄或是長護服務項目表，但一些服務公司和護理機構根據德國社會法典第十一部“法定長期護理法案”［7］制定了一些長期護理服務項目目錄。各服務公司及機構的項目目錄雖非完全一致，但皆參照德國社會法典而來，一般分為多個大項，而每一大項下還包含子屬項，例如基本生活護理包含了全身清洗如洗澡淋浴等，也包含了洗漱護理服務例如口腔清潔護理、刮胡子、梳理服務、皮膚護理、指甲護理，也包含了協助更衣等；排泄護理則包含了協助如廁、協助安置大小便裝置、清洗便器、清洗被罩床單，也包含了大小便節制訓練及失禁護理，也包含了導管護理、尿袋安置及更換，還包含了醫療意義上的人工肛門照護（在腹部設置大腸與小腸造口）；而協助進食護理則包含了準備食品及飲料、呈遞及幫助用餐及飲水、注意食品的潔凈與衛生、介紹與飲食相關的知識（例如針對糖尿病人）；而協助起身運動訓練等則包含了扶起、抬起床上的受護人員、協助起床就寢、協助進行起身練習，協助展開站、臥、行走、坐等練習，也包括協助受護人離開居住房間外出散步及上下樓梯等；住所衛生護理則包含了清洗打掃所有與生活相關領域包括住所、洗浴間、洗浴設備等，也包含清理垃圾等；而購物買菜服務則包含了購買食品、將食品放置到合適存儲之處，也包含了買藥、取藥服務，還包含了將衣物送去洗滌及取回洗凈衣物等；陪伴服務包括陪伴客人來訪、陪伴外出散步、陪伴參觀文化設施（例如博物館、展覽與音樂會等）、陪伴至公共機關辦理手續等；支援服務包括協助游戲及個人愛好的維護，協助照顧家庭寵物，協助處理情感問題及維護受護人的朋友聯系，協助對未來實施規劃等；監管服務包括識別及防范生活中的隱患和安全風險，訓練方向感等；幫扶服務，包括幫助訓練對過去事務的記憶及促進記憶能力的恢復，幫助受護人與他人的交談，幫助生活中的安排與計劃，幫助訓練理解與認知能力，幫助維持日夜的正常生活節奏。

五、總結與面向未來的發展

本文分析了德國長期護理保險制度的歷史性緣起及主要運行方式及制度特征，同時也著重介紹了德國長期護理保險制度當前所實施的主要改革。本文提煉出以下幾個核心觀點供我國決策者參考。（1）德國長期護理保險是在德國經濟黯淡、失業率高漲、兩德統一的巨大財政負擔下建立的。［8］與一般的認知不同，德國不是在經濟優越與寬裕的條件下建立長期護理保險制度的，因此建立德國長期護理保險制度的關鍵性因素不是經濟與財政，而是國家的總體政治意志。（2）正因為德國在經濟下滑時期建立的長期護理保險制度，考慮到經濟因素與工商業界的受壓及反彈區間，所以初始就規定單純依靠社會保險費用來籌資，而國家財政不再額外介入。由于制度的粘性，這樣的制度安排一直保留到今天。但隨著長護保險的剛性需求不斷上升，這樣的稅收不介入的做法越來越受到挑戰與質疑。（3）德國長期護理保險實施的是廣覆蓋、寬準入、中低水準的待遇給付，通過各種不同的制度安排將非雇員的居民及社會弱勢群體也納入到長期護理保險中來，同時通過新分級改革進一步降低了獲取長護保險待遇的障礙度，在待遇上提供中等偏低水平的保障待遇，國家法定的社會護理制度承擔了首要責任，長期護理救助依然扮演著拾遺補漏的輔助作用，［9］而個人及家庭也要承擔相當一部分責任。這樣的責任主體多元化充分考慮到了長期護理保險的剛性需求及責任多方共擔的因素，值得我們借鑒。（4）德國在2017 年以來的改革中在長期護理鑒定、分類及分級中大幅增加了對于認知障礙、失智及精神、心理和社會因素的考慮，應該說，在這一點，德國繼續走在了全球長護事業的前列。德國的新改革經驗值得我們探討與學習。（5）德國不采取地方試點而直接在聯邦層面立法建立制度及推進改革的做法同樣值得我們深入思考。事實上社會保障新制度建立過程中是否需要反復試點，是否試點越多越好、試點時間越長越好，的確值得我們重新審視。