良性前列腺增生激光治療的應用及進展

王 輝 王安果

川北醫學院第二臨床學院·南充市中心醫院泌尿外科，四川省南充市 637000

良性前列腺增生(BPH)是一種與年齡增長呈密切相關疾病。TURP作為手術金標準沿用至今，但并發癥較多，如電切綜合征、出血、尿管及住院時間較長等問題而逐漸受限。然而，激光技術的進步，對組織和激光相互作用的更好理解，技術的改進(如更高的功率設置、纖維的改進)和不斷增長的臨床經驗，已經產生了更精細的激光技術和設備，挑戰了TURP的金標準地位。本文旨在提供必要的信息，以幫助臨床醫生基于研究數據，更好地區分不同的激光，以評估不同的激光在治療BPH引起的下尿路癥狀(Lower urinary tract symptoms，LUTS)中的作用。

1 經尿道前列腺鈥激光剜除術

鈥激光是通過小型柔性低含水量石英纖維釋放短脈沖能量。其波長2 100nm，發色團為水，穿透前列腺組織深度0.4mm，超過這個距離，能量在細胞和胞外水中耗散，沒有深度熱效應[1]。鈥激光可憑借高能量的脈沖波對組織產生爆破作用，產生汽化及剜除作用，類似手指解剖摘除。因此，鈥激光前列腺剜除術(Holmium enucleation of the prostate，HoLEP)具有較為理想的切割及止血效果。

HoLEP的療效在一系列研究中得到了一致的、統計學上的顯著結果。Krambeck等人[2]進行了累計樣本量為1 065的大樣本回顧性研究，結果顯示，術后隨訪12個月，患者術后排尿參數等改善顯著，最大尿流率(Qmax：8.4ml/s→22.7ml/s)、美國泌尿外科協會前列腺癥狀評分(AUA-SS評分：20.3分→5.3分)、尿管置入時間(19.1h)、住院時間(32.0h)，尿道狹窄及膀胱頸攣縮(3.8%)、再次手術(0.1%)。Li等[3]分析了8項HoLEP和TURP的隨機對照研究，共855名患者，結果顯示術后1個月和6個月，兩種方式患者術后的Qmax和國際前列腺癥狀評分(International prostate symptom score，IPSS)改善顯著但沒有統計學差異，而對于術后1年的結果，HoLEP組患者的Qmax和IPSS則明顯優于TURP組。同時，研究顯示在術中失血量、術后置管時間和住院時間等方面，HoLEP組均優于TURP組。

一些研究是基于患者的前列腺大小等因素來觀察HoLEP的療效，Krambeck等人[4]研究認為，HoLEP在大前列腺(>100g)中具有明確的安全性和有效性，其療效與開放前列腺切除術(Open prostatectomy，OP)相當，且圍手術期并發癥發生率較低，在失血、置管和住院時間方面均優于OP。OP也因為手術創傷大、恢復時間長等問題逐漸退出歷史舞臺。HoLEP也因其手術療效與OP無明顯統計學差異、并發癥少、恢復快及出血少等優勢逐漸受到臨床醫生的青睞。Kuntz等人[5]的另一項研究匯總了大量病例(n=1 847)，結果提示并發癥發生率較低，包括圍手術期死亡率(0.05%)、輸血(1%)、泌尿道感染(2.3%)、尿道狹窄及膀胱頸攣縮(3.2%)和再次手術(2.8%)。Briganti等人[6]研究提示，HoLEP和TURP或OP相比，對勃起功能障礙和逆行性射精的影響類似，無明顯統計學差異。

Krambeck等[4]專家的研究表明，HoLEP有一個明顯的學習曲線，并發癥往往也最常發生在這一時期，一般認為是在前20～30例的手術。HoLEP最開始建議外科醫生從前列腺<80g的病例開始，且在熟練的導師指導的情況下進行，才能最大限度地降低風險，一般經過20～30例病例后學習曲線趨于穩定。相較于TURP和OP，關于HoLEP的安全性及臨床療效已有大量的證據證實。與TURP相比，HoLEP是一種應用越來越廣泛的手術方法。在NICE指南中，HoLEP是推薦作為LUTS一線治療的TURP的唯一替代方案，并且被AUA和EAU指南推薦。在未來，HoLEP有望取代TURP成為BPH手術的新的金標準。

2 經尿道選擇性綠激光前列腺汽化術

綠激光是Nd:YAG(釹激光)的衍生物，釹激光通過磷酸氧鈦鉀(potassim-titanyl phosphate，KTP)晶體或三硼酸鋰(Lithium triborate，LBO)晶體，使頻率加倍，波長減半，從1 064nm到532nm，其波長屬于綠色可見光波長范圍，故稱作綠激光。綠激光的穿透深度僅0.8mm，相較釹激光而言，穿透深度更淺，手術的精準度更高。血紅蛋白作為細胞內的發色團選擇性地吸收綠激光的能量[7]。同時綠激光為波長連續性激光，可對前列腺組織造成汽化效應。基于以上特性，綠激光治療BPH被稱為經尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(Photoselective vaporization of the prostate，PVP)。

Bouchier-Hayes等人[8]的一項隨機對照試驗提示，80W的PVP和TURP術后Qmax及IPSS改善程度相當，但術后尿潴留發生率在PVP與TURP分別為8.5%和14.0%，再導尿發生率分別為1.7%和4.0%，差異有統計學意義。Al-Ansari等人[9]比較了120W LBO的PVP與TURP，在術后36個月的隨訪中，兩組患者的Qmax、IPSS和術后殘余尿量(PVR)均有顯著改善，且程度相當。術后1個月并發癥PVP患者更少，但排尿困難或尿急者多于TURP患者。Bachmann等人[10]一項樣本量為256名(130名180W PVP，126名TURP)的研究顯示，術后1年，PVP組患者術后IPSS降低了66.98%，Qmax增加了142%，PVR降低了60.9%，結果與TURP組類似，差異無統計學意義。Cornu等人[11]的一項薈萃分析表明，相較于TURP，不管是80W還是120W的PVP，術后勃起功能未見統計學差異，但因PVP術后輸血、電切綜合征等并發癥發生率更低，相較TURP則更有優勢。

PVP的臨床療效已得到初步的認識和接納，但仍需要更多高質量的臨床隨機對照試驗來佐證。

3 經尿道銩激光前列腺剜除術

銩激光波長2 013nm，以水為吸發色團，穿透深度僅0.25mm，導致組織迅速氣化蒸發。與鈥激光不同，銩激光是以可見的連續波釋放能量。根據其特性，產生了經尿道銩激光前列腺剜除術(Thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP)。由于銩激光良好的汽化能力，產生了經尿道前列腺銩激光汽化切除(Thulium laser vaporesections of the prostate，ThuVARP)，它指的是汽化和切除的結合。Bach等人在2009年用銩激光在前列腺上采用去核術，最初被稱為經尿道前列腺銩激光汽化剜除(Thulium vapo enucleation of the prostate，ThuVEP)。近年來，這一技術被進一步細化為ThuLEP，與以往不同的是，ThuLEP術中切口為前列腺尖部，鈍性摘除前列腺[7]。

Gross等人[12]在2013年報道了一項大樣本的病例研究(n=1 080)，結果提示ThuLEP良好的臨床療效及安全性，術后患者Qmax平均提高9.5ml/s，PVR平均降低100ml，且對207例患者行為期12個月的隨訪，證實臨床療效是持續的。Kyriazis等人[13]在2015做了一項關于ThuLEP在BPH中應用的分析，其中涵蓋了兩項隨機對照研究及兩項隨訪時間在3～24個月的前瞻性隊列研究，結果提示ThuLEP和TURP兩組患者術后排尿參數改善情況無明顯統計學差異，且ThuLEP術后前列腺體積平均減少87%，PVR平均減少69%～91%，圍術期并發癥：輸血(0.9%～2.7%)、包膜穿孔(1.4%)、尿路刺激癥狀(6.7%～18.5%)、暫時性尿失禁(0.5%～6.7%)、尿道/膀胱頸狹窄(0.0%～5.6%)及再手術(1.7%～3.7%)。

到目前為止，ThuLEP的臨床療效和安全狀況令人鼓舞，但仍需要包括隨機對照試驗在內的大量研究來進一步論證其效果。

4 半導體激光前列腺剜除術

半導體激光又稱二極管激光，它利用電子能量產生激光，吸收的發色團是水和血紅蛋白，其結合了良好的組織消融及止血性能。對于半導體激光前列腺剜除術(Diode laser enucleation of the prostate，DiLEP)，目前臨床應用的波長為940、980或1 470nm，穿透深度隨波長的不同而不同，分別是1.72、4.18和1.30mm[7]。 Ruszat等人[14]的一項病例對照研究提示，術后980nm的DiLEP組和120W LBO綠激光組的Qmax及IPSS改善相當，差異無統計學意義，但圍術期輸血比例分別是0.0%、1.6%，術后6個月隨訪的并發癥：排尿困難(23.6%)、再次植入尿管(20.0%)、尿道及膀胱頸狹窄(14.5%)、因排尿梗阻再次手術(18.2%)、泌尿系統感染(11.0%)及逆向射精(31.7%)，相較120W LBO綠激光組而言，980nm的DiLEP組術后并發癥(排尿困難、再次植入尿管、尿道及膀胱頸狹窄、再次手術)發生率更高。Seitz等人[15]的一項研究顯示，行1 470nm的DiLEP患者術后IPSS(16.3→5.0分)及Qmax(8.9→22.3ml/s)均有明顯改善，術后無患者出現輸血、尿道或膀胱頸狹窄及尿失禁。Yang等人[16]的一項回顧性分析提示，與TURP相比，DiLEP組患者術后Qmax、IPSS及PVR在12個月的隨訪改善程度與TURP相當，但置管時間和住院時間更短。

目前，半導體激光的主要限制是缺乏長期的研究和高質量的隨機對照試驗數據。

綜上所述，在過去的20年里，激光技術從凝固到汽化、從切除到摘除的發展是令人驚喜的。TURP作為BPH患者手術治療的金標準正受到HoLEP的挑戰，已有較多的高質量研究證實，HoLEP因良好的臨床療效和安全性，是TURP有效的替代方案。盡管綠激光目前已經得到了良好的認識和接納，但還需要高質量的長期研究來進一步證實其有效性和安全性。銩激光和半導體激光已初見成效，但仍需要更高質量的數據來佐證其效果。