氨曲南、左氧氟沙星治療老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染療效、安全性和經(jīng)濟(jì)性的回顧性分析

李 冰，趙慶春，陳立新*

0 引言

尿路感染是臨床中常見的感染性疾病，老年患者隨著誘發(fā)感染或治愈失敗等復(fù)雜因素的增多，感染的發(fā)生次數(shù)和嚴(yán)重程度也將逐漸增加，不斷威脅老年人的身體健康。單純性老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染常予口服治療，但對于老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染(6個月內(nèi)發(fā)生次數(shù)≥2次，或1年內(nèi)發(fā)生次數(shù)≥3次)[1]的急性發(fā)作期治療、吞咽困難等口服治療困難、治療依從性差等情況,應(yīng)選擇靜脈途徑給藥。氨曲南和左氧氟沙星[2]是治療這種類型疾病的推薦用藥，在臨床中有廣泛的應(yīng)用，但療效及安全性優(yōu)劣在國內(nèi)外各地區(qū)指南中尚存在爭議[3-4]。本研究從臨床實(shí)際出發(fā)，為抗菌藥物合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象 回顧性統(tǒng)計遼寧省金秋醫(yī)院2015年11月至2019年2月符合老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的50例患者。在獲得患者藥敏結(jié)果前針對尿路感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥，根據(jù)選藥品種不同分為氨曲南組15例和左氧氟沙星組35例。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60歲;伴有尿急、尿頻、尿不盡等尿路刺激癥狀;存在腰痛、下腹部疼痛不適等局部體征;尿液混濁或伴隨尿液異味改變;尿液病原菌檢查或尿常規(guī)檢查、6個月內(nèi)發(fā)生次數(shù)≥2次，或1年內(nèi)發(fā)生次數(shù)≥3次符合確診為反復(fù)發(fā)作性尿路感染;治療過程中僅應(yīng)用氨曲南或左氧氟沙星抗菌藥物。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<60歲;其他類型尿路感染;同時存在其他部位感染;同時聯(lián)用其他品種抗菌藥物;其他病原微生物感染引起的尿路感染。

1.1.4 資料收集 統(tǒng)計患者臨床基本特征。記錄治療前尿培養(yǎng)檢出菌株及數(shù)量以及對氨曲南、左氧氟沙星的敏感情況;治療前后尿常規(guī)中白細(xì)胞高倍視野、紅細(xì)胞高倍視野的變化、血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)、血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比炎癥指標(biāo);體征恢復(fù)時間、癥狀消失時間、用藥療程、不良反應(yīng)發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用等。

1.2 方法

1.2.1 分組 共收集50例老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染病例，根據(jù)回顧治療方案，分為2組。氨曲南組15例，應(yīng)用注射用氨曲南q8 h，每次靜脈滴注2 g或3 g左氧氟沙星組35例，應(yīng)用左氧氟沙星注射液q24 h，每次靜脈滴注0.3 g、0.5 g或0.6 g。兩組患者均無說明書中禁忌證。

1.2.2 細(xì)菌鑒定及藥敏結(jié)果 采集清潔中段尿標(biāo)本，符合臨床檢驗(yàn)操作規(guī)定開展檢測。

1.2.3 病情評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)每例患者中膀胱刺激程度、全身癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等)數(shù)量、局部體征(腰痛、下腹痛等)數(shù)量、血和尿常規(guī)中數(shù)值異常程度等因素制成表格進(jìn)行治療前尿路感染程度的綜合評定[5]。

1.2.4 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) ①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：尿、血常規(guī)中炎癥指標(biāo)變化[6-7]。②體征療效指標(biāo)：比較臨床治愈、臨床顯效患者的泌尿系統(tǒng)癥狀(膀胱刺激征)復(fù)常時間、局部體征(下腹部疼痛、腰痛)復(fù)常時間、尿常規(guī)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞高倍視野計數(shù))復(fù)常時間和用藥療程[5]。③臨床療效指標(biāo)：根據(jù)患者應(yīng)用抗菌藥物前后臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變等結(jié)果比較進(jìn)行綜合評估。具體分為如下3種情況：治愈，患者在接受治療后所有發(fā)病時的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均已經(jīng)消退或完全復(fù)常;顯效，患者在接受治療后臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢，其中包括仍需序貫口服抗菌藥物鞏固治療結(jié)局;未治愈：患者在接受治療開始的72 h后發(fā)病時的癥狀、體征仍持續(xù)存在甚至誘發(fā)并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未見明顯轉(zhuǎn)歸，或在接受治療未及72 h內(nèi)因不良反應(yīng)無法耐受。總有效數(shù)=治愈例數(shù)+顯效例數(shù)，總無效數(shù)=未治愈例數(shù)+治療時間未及72 h出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停藥例數(shù)[5]。④安全性評價：統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)、累及器官種類。

1.2.6 經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法 采用Treeage2011軟件將2種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、臨床療效繪制不同樹形結(jié)構(gòu)分支，直觀通過樹形結(jié)構(gòu)得到最適宜的優(yōu)化方案[8]，為臨床實(shí)際應(yīng)用提供參考。

2 結(jié)果

2.1 基線人口統(tǒng)計和臨床特征 老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者中氨曲南組15例(男11例，女4例)，年齡65～94歲，平均(86.20±7.49)歲;左氧氟沙星組35例(男24例，女11例)，年齡68～97歲，平均(85.89±6.74)歲。見表1。

50例老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染的患者以75～89歲年齡組最為多見，占66.00%。氨曲南組相較左氧氟沙星組在前列腺增生或尿路狹窄方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，患者數(shù)量更多。而左氧氟沙星組中長期臥床患者數(shù)量較多且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前，氨曲南組和左氧氟沙星組病情嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組病例細(xì)菌鑒定結(jié)果及檢出致病菌耐藥情況 50例患者中，送檢44例，未送檢6例，培養(yǎng)陽性33例，陽性率為75.00%。共分離出G-菌27株(54.00%)，G+菌6株(12.00%)。研究檢出的致病菌以革蘭陰性菌為主，分別占兩組檢出病原菌的90.00%、78.26%。兩組大腸埃希菌均有ESBLs檢出。見表2。

對分離出的27株G-菌開展藥敏學(xué)統(tǒng)計，由于左氧氟沙星組中大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs比例較高，占70.00%。見表3。

表3 兩組患者尿培養(yǎng)檢出菌耐藥情況

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 治療后，兩組患者尿、血常規(guī)中炎癥指標(biāo)均有明顯下降(P<0.05)。治療后，兩組患者血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。見表4～表5。

2.4 兩組患者癥狀和體征復(fù)常時間、尿常規(guī)復(fù)常時間和用藥療程比較 兩組治愈和顯效患者在各體征復(fù)常時間、尿常規(guī)復(fù)常時間以及用藥療程上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

2.5 兩組患者臨床療效比較 兩組患者綜合療效方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.149，P=0.700)。見表7。

2.6 安全性 共計8例不良反應(yīng)，氨曲南組、左氧氟沙星組各4例(P>0.05)。見表8。

表4 兩組患者治療前后尿常規(guī)白細(xì)胞、紅細(xì)胞高倍視野計數(shù)變化

表5 兩組患者治療前后血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比變化

表6 兩組患者癥狀、體征復(fù)常時間及用藥療程對比

表7 兩組患者臨床療效對比[例(%)]

表8 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

2.7 成本確認(rèn)以及經(jīng)濟(jì)學(xué) 評價開展回顧性分析，非醫(yī)療成本、間接成本和無形成本等因素已難以量化統(tǒng)計。僅對直接醫(yī)療成本進(jìn)行統(tǒng)計，包括：本次治療過程中產(chǎn)生的抗菌藥物費(fèi)用、本次治療過程中用于診斷與評價病情的檢驗(yàn)費(fèi)用和需要住院治療患者床位費(fèi)用(由于研究中老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者均需要住院治療)。

本研究中，氨曲南、左氧氟沙星治療老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染有效率分別為86.67%、77.14%(P>0.05)，因此可僅對兩種方案治療成本進(jìn)行比較(最小成本法)，成本越小，經(jīng)濟(jì)性越佳。

2.8 決策樹模型結(jié)果 圖1可直觀顯示，氨曲南組、左氧氟沙星組治愈且治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)的費(fèi)用分別為2 447.24元和4 233.18元，應(yīng)用左氧氟沙星需要花費(fèi)更多成本。

2.9 敏感性分析 本研究中將抗菌藥品價格上下波動10%的幅度作為不確定因素開展對方案的預(yù)期風(fēng)險進(jìn)行評估。見表9。經(jīng)敏感性分析，所得結(jié)論在藥品成本浮動范圍內(nèi)保持穩(wěn)定，左氧氟沙星仍具有最小成本，經(jīng)濟(jì)性最佳。見表10。

圖1 老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者決策樹靜態(tài)模型

表9 老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者藥品成本及總成本變化(元)

表10 敏感性分析結(jié)果

3 討論

3.1 老年人群反復(fù)發(fā)作性尿路感染致病菌特點(diǎn) 老年患者隨年齡增長，各機(jī)體功能呈進(jìn)行性減退，加之罹患多種疾病，免疫水平低下，使得老年人更容易受到尿路感染的侵襲，如不及時治療，老年患者病情進(jìn)展更加迅速，更易進(jìn)展為膿毒癥[9]。

本研究中檢出的革蘭陰性菌以大腸埃希菌最為多見。調(diào)查本研究所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)例行上報國家細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，該院尿液標(biāo)本中也以檢出大腸埃希菌的數(shù)量最多。2018年全國CHINET數(shù)據(jù)在46 081株尿液標(biāo)本中大腸埃希菌為最大比例，占46.75%[10]，與本研究檢出情況相符。隨著患者醫(yī)源性使用留置導(dǎo)管或設(shè)備儀器的幾率增加，變形桿菌屬、克雷伯菌屬或沙雷菌屬等除外大腸埃希菌的革蘭陰性菌導(dǎo)致帶來感染的例數(shù)增多[11]，與本研究情況相似。

近年來，隨著抗菌藥物廣泛應(yīng)用，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌檢出率也隨之增加[12]，其產(chǎn)生對氨曲南和左氧氟沙星的藥物耐藥程度也逐步增加。盧小軍等[13]研究顯示，老年尿路感染患者大腸埃希菌對氨曲南的耐藥率僅為19.6%，而本研究中顯示大腸埃希菌對氨曲南的耐藥率高達(dá)70%。

3.2 兩藥療效和安全性比較 氟喹諾酮類藥物對泌尿系統(tǒng)常見的致病菌都有強(qiáng)大的抗菌活性，臨床中往往可采用3 d短暫療法[14-16]。β-內(nèi)酰胺類藥物治療時患者治愈需要更長的時間(7～14 d)[17]。國外指南曾提出,喹諾酮類藥物較β-內(nèi)酰胺類藥物有更好的治療效果和更少見的不良反應(yīng)[3-4]。然而，本研究中兩藥治療后老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者的療效、復(fù)常時間、療程和安全性有顯著差異。考慮與患者相伴的復(fù)雜因素，導(dǎo)致感染的易感性和治療的困難性。

3.3 治療方案藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 本研究通過構(gòu)建決策樹模型，直觀呈現(xiàn)氨曲南為最小成本組。左氧氟沙星可1次/d應(yīng)用且采購價格低,其日均藥費(fèi)低于氨曲南，但床位費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)也是直接醫(yī)療成本的組成部分，最終結(jié)果顯示，氨曲南治療花費(fèi)更小。同時，決策樹分析圖中可觀察到氨曲南、左氧氟沙星中未治愈費(fèi)用均較治愈的患者花費(fèi)更多，考慮與藥物療效不佳更換其他藥物和需要更多的檢驗(yàn)以評價藥物療效帶來醫(yī)療成本的增加有關(guān)。

3.4 小結(jié) 在老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療中，氨曲南和左氧氟沙星的療效和安全性相似。以大腸埃希菌為代表的革蘭陰性桿菌是最常檢出菌株，其中大腸埃希菌的左氧氟沙星耐藥率高于氨曲南。左氧氟沙星治療老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染的經(jīng)濟(jì)性差于氨曲南。