不同年齡段老年醫院獲得性尿路感染患者的病原學特點及耐藥分析

王秋野，管仲瑩，王沈峰

0 引言

尿路感染是臨床上最為常見的感染類型之一[1]，僅次于呼吸道感染[2]。老年住院患者群體中，由于免疫器官功能減退、長期臥床、留置導尿管等因素，隨著年齡的增長，其尿路感染的發病率大大增加[3-5]。本研究對老年醫院獲得性尿路感染患者不同年齡段的病原學分布特點及耐藥情況進行分析，有助于臨床醫生在取得病原學依據前合理選擇抗菌藥物，提早干預、縮短病程、控制感染加劇。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取本院2016年3月至2019年12月收治的745例醫院獲得性尿路感染患者作為研究對象，所有患者符合《尿路感染診斷與治療中國專家共識》(2015版)及醫院感染的診斷標準[6]。以≤60歲116例(男43，女73)作為對照組，按61～70歲(130例，男48，女82)、71～80歲(212例，男60，女152)、>80歲(287例，男107，女170)劃分不同年齡分段。

1.2 研究方法 按照《全國臨床檢驗操作規程(第4版)》的要求留取尿液標本，盛入帶螺口的密閉容器立即送至檢驗科進行分離培養。列入研究的樣本要求：①菌落計數：革蘭陽性菌>104cfu/ml、革蘭陰性菌>105cfu/ml[7];②單一病原菌感染。鑒定及藥敏試驗采用梅里埃VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定儀，藥敏試驗的判定標準參照美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)M100S(第29版)的折點要求。

1.3 統計學分析 應用Whonet 5.6軟件分析藥敏數據，應用SPSS 20.0軟件進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 不同年齡段尿路感染患者的性別差異 不同年齡段尿路感染患者中，女性患者比例高于男性，見表1。

表1 不同年齡段尿路感染患者的性別分布比例(%)

2.2 基礎疾病對增加尿路感染機會的影響 不同年齡段尿路感染患者的糖尿病、腦血管病患病率較高(P<0.05)，且隨著年齡的增長有所增高，與≤60歲組相比較，61～70歲、71～80歲、>80歲組糖尿病、腦血管病患病率升高(P<0.05);其他疾病差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同年齡段醫院獲得性尿路感染患者基礎疾病情況[例(%)]

2.3 各年齡段檢出致病菌情況 檢出的745株致病菌中，≤60歲患者檢出116株(15.5%)，61～70歲患者檢出130株(17.5%)，71～80歲患者檢出212株(28.5%)，>80歲患者檢出287株(38.5%)。

2.4 不同年齡段尿路感染患者病原菌分布情況 檢出率最高的革蘭陰性桿菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，檢出率最高的革蘭陽性球菌為屎腸球菌和糞腸球菌;與≤60歲組相比較，>80歲組的銅綠假單胞菌升高，而61～70歲組的糞腸球菌、71～80歲組的無乳鏈球菌降低明顯。見表3。

2.5 分離率較高的4種細菌的耐藥情況分析

2.5.1 大腸埃希菌 與≤60歲組相比較，>80歲組的阿米卡星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率升高(P<0.05)，71～80歲組的阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率增高(P<0.05)，61～70歲組的頭孢他啶耐藥率升高(P<0.05)。見表4。

2.5.2 肺炎克雷伯菌 與≤60歲組比較，>80歲組的亞胺培南、美羅培南耐藥率顯著增高(P<0.05)。見表5。

2.5.3 屎腸球菌 與≤60歲組相比較，>80歲組的高水平鏈霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、四環素的耐藥率顯著增高(P<0.05)。見表6。

表6 不同年齡段患者對屎腸球菌的耐藥情況(%)

2.5.4 糞腸球菌 與≤60歲組比較，>80歲組的環丙沙星、左氧氟沙星、四環素的耐藥率顯著增高(P<0.05)。見表7。

表7 不同年齡段患者對糞腸球菌的耐藥情況(%)

3 討論

3.1 人群分布特點 本研究結果顯示，與≤60歲組比較，60歲以上患者致病菌的檢出率明顯升高，而且隨著年齡的增長有上升趨勢，這與以往的研究結果一致[8]。其主要致病因素可能為[9]：①尿路黏膜退行性病變導致局部抗菌能力下降;②基礎疾病增多，免疫功能下降;③前列腺增大、膀胱收縮乏力等易導致尿路梗阻、排尿不暢因素增多;④帕金森病、癡呆等已出現尿失禁、長期臥床而導致局部環境易感;⑤插管、泌尿系器械檢查等侵入性操作增加，因此，對于可能存在上述因素的老年住院患者應適當調整治療方案，盡可能降低感染的發生率。

本研究中，女性患者的患病率明顯高于男性，與以往的研究一致[10]，分析其原因可能為：①女性獨特的解剖結構導致其較易發生尿路感染;②激素水平變化、婦科疾病等也是女性尿路感染的危險因素，可導致其發病率高于男性。

本研究顯示，不同年齡段的尿路感染患者中，糖尿病、腦血管病的發生率隨著年齡的升高有顯著增高趨勢，提示臨床醫生在診療過程中對患有此類疾病的患者應高度重視，慎重選擇治療方案從而盡量控制尿路感染的發生。

3.2 病原學分布特點 研究表明，不同年齡段患者感染的病原譜基本一致，革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、鮑曼不動桿菌為主，革蘭陽性球菌以屎腸球菌、糞腸球菌、無乳鏈球菌及金黃色葡萄球菌為主。大腸埃希菌在不同年齡段的感染率均為第一位，這與以往的研究一致[8，10]。隨著年齡的增長，大腸埃希菌的感染率呈遞減趨勢，而屎腸球菌則遞增。同時，與≤60歲組相比較，60歲以上的患者感染肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的概率有所增高，且>80歲組銅綠假單胞菌的升高有顯著差異;60歲以上的患者感染糞腸球菌的概率有下降趨勢，其中61～70歲組的下降尤為明顯;無乳鏈球菌在>80歲組的感染率較低，差異顯著。

3.3 耐藥分析 不同年齡段抗菌藥物的耐藥率存在差異，總體趨勢為隨年齡的增長，耐藥率增加，部分與≤60歲組相比較存在顯著差異。這可能與老年患者常合并慢性病并且抗菌藥物使用頻率增加、侵入性操作增多等因素[11]密切相關，建議對于高齡尿路感染患者，其用藥的種類、劑量及頻次應適當加強。

本研究結果顯示，阿米卡星對革蘭陰性桿菌的耐藥率較低，在不同年齡段均不高于35%;另外，隨著患者年齡的增長，頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率雖有所增高，但仍不高于35%，建議臨床在懷疑革蘭陰性桿菌導致的尿路感染時，優先使用上述幾種藥物。本研究中，碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率普遍偏低，其中大腸埃希菌在不同年齡段總體不高于20%;而隨著年齡增長，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率升高較為明顯，應引起臨床足夠的重視。

屎腸球菌的耐藥率普遍高于糞腸球菌，其中青霉素、氨芐西林、紅霉素、克林霉素及喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，使用時應慎重選擇;四環素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺、萬古霉素的耐藥率偏低，可根據患者的感染程度和基本情況綜合考慮及時應用。

復方新諾明具有良好的腎臟滲透能力，但由于本研究中的耐藥率較高，在經驗性治療中不建議使用，應在取得病原學敏感結果時優先選擇。呋喃妥因作為指南中治療尿路感染的一線用藥，基于本研究中的低耐藥率，推薦使用。

綜上所述，不同年齡段老年患者醫院獲得性尿路感染的發病率、病原菌分布及耐藥情況存在差異，對于已經發生尿路感染的老年患者，應根據其不同的年齡區間綜合分析，合理慎重選擇抗菌藥物。同時，基于本研究中大多數抗菌藥物的耐藥率偏高，經驗性治療的挑戰極大，建議連續多次規范送檢標本，及時取得病原學依據，根據病原學結果及時調整抗菌藥物的種類及給藥方式，盡可能選擇合適的時機降階梯治療，從而減少耐藥、改善預后，有效提高治愈率。