新型冠狀病毒肺炎疫情期間醫(yī)院藥事服務(wù)實(shí)踐

李 蒙，禹 潔，楊 晨，尚 杰，藍(lán)高爽，謝 棟，李正翔，袁恒杰（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院藥劑科，天津 300052）

2020年1月，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）迅速蔓延全國(guó)及全球，我國(guó)采取了一系列強(qiáng)有力的管控措施來(lái)保障人民群眾的生命健康安全[1-3]。我院作為天津市規(guī)模最大的三甲綜合醫(yī)院，位于人口密度最大的市中心和平區(qū)，不僅承擔(dān)著天津市篩查COVID-19患者的重任，還負(fù)擔(dān)著大量慢病患者的治療工作。作為藥學(xué)部門，配合我院防疫形勢(shì)，改變傳統(tǒng)藥學(xué)工作模式，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者提供藥事服務(wù)，加強(qiáng)門診長(zhǎng)期處方管理，優(yōu)化急診輸液處方，為提高醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)對(duì)大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，現(xiàn)將具體工作總結(jié)如下。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥事服務(wù)

2020年2月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展5G時(shí)代遠(yuǎn)程醫(yī)療，用“信息流”代替“人流、物流”，避免交叉感染，分流患者、篩查輕癥，減少輕癥患者就醫(yī)次數(shù)，減輕門診壓力和人員聚集，醫(yī)患共同筑起疫情防控新“防線”。3月份起醫(yī)生可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式為患者開具處方，經(jīng)藥師對(duì)處方進(jìn)行合理性審核后，通過(guò)第三方快遞公司將藥品配送到患者手中。

1.1 制定藥品配送目錄

考慮到藥品配送的安全性和儲(chǔ)存條件，藥師快速制定了我院藥品配送目錄，對(duì)于以下藥品暫不予配送：需要冰箱冷藏的藥品、2類精神藥品、毒麻藥品、高危藥品、臨時(shí)采購(gòu)藥品及針劑輸液藥品。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方科室分布

3月份我院線上開具處方共計(jì)1148張，其中處方數(shù)量排名前3位的科室分別為心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和呼吸內(nèi)科，均為門診復(fù)診患者，詳見(jiàn)表1。

1.3 用藥指導(dǎo)及咨詢

在處方上添加二維碼標(biāo)識(shí)，患者可自行掃描二維碼，獲得藥品電子說(shuō)明書和部分用藥講解視頻，了解藥品的服用方法、注意事項(xiàng)、禁忌癥、復(fù)雜裝置的使用和使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)于用藥過(guò)程中的疑難問(wèn)題，患者還可與藥師進(jìn)行在線溝通，咨詢用藥相關(guān)事宜。

表1 2020年3月我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上開具處方數(shù)Tab 1 Numbers of prescriptions issued by internet hospitals in March 2020

將我院2020年3月的藥物咨詢問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比例最高的問(wèn)題類別為詢問(wèn)藥品是否有貨（62.32%）及疫情期間的藥品郵寄問(wèn)題（15.94%），詳見(jiàn)表2。其中藥品使用的問(wèn)題包括妊娠期藥物的選擇及抗菌藥物的使用等。

表2 2020年3月我院咨詢問(wèn)題統(tǒng)計(jì)Tab 2 Consultation problems in March 2020 in our hospital

2 門診長(zhǎng)期處方管理

2.1 長(zhǎng)期處方政策

國(guó)務(wù)院辦公廳在2017年發(fā)布的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》中首次提到：“老年慢性病患者可以由家庭簽約醫(yī)師開具慢性病長(zhǎng)期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求”[4]。2020年1月28日天津市醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康委出臺(tái)了疫情防控期間門診處方報(bào)銷的五項(xiàng)新措施[5]，其中包括實(shí)施長(zhǎng)期處方報(bào)銷政策。為保障參保患者長(zhǎng)期用藥需求，減少赴醫(yī)就診次數(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，可為患有慢性病、老年病或其他穩(wěn)定期需要長(zhǎng)期用藥疾病的門診患者開具最長(zhǎng)2個(gè)月長(zhǎng)期處方。2020年2月2日國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通知[6]表示，疫情期間，實(shí)施“長(zhǎng)期處方”報(bào)銷政策，對(duì)慢性病患者，支持將處方用藥量放寬至3個(gè)月，以保障參保患者長(zhǎng)期用藥需求。

2.2 長(zhǎng)期處方目錄

英國(guó)和新西蘭長(zhǎng)期處方中不得納入的藥品包括：急性感染用抗生素、食欲抑制藥、減肥藥（如奧利司他、利莫那班和西布曲明）、戒煙藥（安非他酮、伐尼克蘭），急性疼痛用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)咳藥、注射用利尿藥、注射用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥、初次使用的抗抑郁藥。美國(guó)長(zhǎng)期處方中不得納入的藥品為非甾體抗炎藥、抗變態(tài)反應(yīng)類藥[7]。我院首先由各科室提交慢病長(zhǎng)期處方用藥需求，經(jīng)藥師匯總、篩選、制定本院長(zhǎng)期處方目錄。根據(jù)高危藥品的特點(diǎn)[8]及本院高危藥品目錄，只有少部分高危藥品納入長(zhǎng)期目錄。如A級(jí)高危藥中的胰島素注射液，C級(jí)高危藥中的抗糖尿病藥物納入長(zhǎng)期處方目錄。考慮到不能口服抗凝藥的血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，B級(jí)高危藥中的低分子肝素類藥物，處方可酌情開具至一個(gè)月。特殊藥品如麻醉藥品、精神藥品仍按照原有規(guī)定管理[9]。

2.3 長(zhǎng)期處方分析及點(diǎn)評(píng)

盡早開展長(zhǎng)期處方分析、摸底工作，對(duì)于保障患者開具藥品便利性和用藥安全性極為重要。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2月份我院門診處方共開具55 793張，其中1-14 d處方21 457張（38.46%），14-30 d處方1364張（2.44%），＞ 30 d處方29 675張（53.19%）。長(zhǎng)期處方超過(guò)半數(shù)，其中＞ 30 d處方比例占比在前五名的科室分別為內(nèi)分泌代謝科、心血管內(nèi)科、變態(tài)反應(yīng)科、中醫(yī)科、腎臟內(nèi)科，均為慢病科室，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[9]，詳見(jiàn)表3。

處方合理性點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，問(wèn)題處方出現(xiàn)比例低于0.1%。具體問(wèn)題包括：2類精神藥品處方超量，如艾司唑侖處方開具60 d；使用抗菌藥物無(wú)指征或診斷描述不全，患者診斷為皮疹，無(wú)感染相關(guān)診斷，開具米諾環(huán)素膠囊；用藥頻次錯(cuò)誤，牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物片開具30 d處方，用藥頻次（tid）超過(guò)常規(guī)用藥頻次，對(duì)于超頻次的長(zhǎng)期處方藥師應(yīng)特別予以關(guān)注，以免長(zhǎng)期藥物過(guò)量導(dǎo)致藥物中毒。

表3 2020年2月我院處方開具時(shí)間分布Tab 3 Distribution of prescription time in February 2020 in our hospital

2.4 患者隨訪

與國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期處方可開具3個(gè)月藥量不同，美國(guó)的長(zhǎng)期用藥處方每次處方開具1～2個(gè)月用藥量，有效期為6個(gè)月或12個(gè)月；芬蘭的長(zhǎng)期用藥處方有效期為12個(gè)月[10]。國(guó)外的長(zhǎng)期處方指處方的有效期，患者需要定期返回取藥，而不需要與醫(yī)生面診，因此藥師可在患者每次取藥時(shí)開展藥學(xué)服務(wù)。我院率先開展長(zhǎng)期處方服務(wù)，藥師應(yīng)制定隨訪計(jì)劃，由不同專業(yè)臨床藥師對(duì)各科室患者進(jìn)行電話隨訪，重點(diǎn)關(guān)注長(zhǎng)期使用藥物的療效及不良反應(yīng)，確保患者安全用藥。

3 急診輸液處方管理

我院急診包括發(fā)熱門診、普通急診、腦卒中中心、急診觀察室、急診復(fù)蘇室及兒內(nèi)科急診，各科室分布在急診樓的不同位置。考慮到疫情期間應(yīng)縮短患者逗留醫(yī)院時(shí)間，減少患者接觸，藥學(xué)部門對(duì)急診輸液處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，由醫(yī)院行政部門進(jìn)行管理控制，結(jié)果如下。

3.1 降低急診輸液比例

2020年2月6日- 12日急診患者總體輸液比例逐步下降，自68.4%降至44.5%。其中發(fā)熱門診降幅最大，輸液比例從64.12%降至1.69%。另外，內(nèi)科急診、腦卒中中心、普通外科急診輸液比例均顯著下降，約下降20%～30%。

我院急診觀察室及急診復(fù)蘇室主要收治急診重癥尚未入院的患者，此區(qū)患者病情嚴(yán)重，需要留觀，輸液率降低不顯著。疫情期間，兒科就診量較平時(shí)大幅下降，每日僅約10例患者，輸液患者為嘔吐、腹瀉、進(jìn)食困難患兒，輸液率約為50%。考慮我院的特殊性，急診來(lái)院患者多為高齡病重患者，處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，內(nèi)科急診＞ 60歲患者占65%，年輕患者多為有慢性疾病如血液病、腫瘤晚期的患者，故我院急診患者的輸液存在其必須性。但在藥師點(diǎn)評(píng)及院行政部門的管理下，輸液率仍呈明顯下降趨勢(shì)。

3.2 減少急診輔助用藥及重點(diǎn)監(jiān)控品種使用

2018年12月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》[11]指出，要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥臨床應(yīng)用管理，規(guī)范輔助用藥臨床應(yīng)用行為，我院制定了輔助用藥分級(jí)管理目錄。2019年6月，衛(wèi)健委再次發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》[12]，公布了重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄。近兩年，我院對(duì)輔助用藥及重點(diǎn)監(jiān)控品種（以下簡(jiǎn)稱監(jiān)控品種）中的異動(dòng)品種一直在持續(xù)監(jiān)控及點(diǎn)評(píng)。

疫情期間，加大了對(duì)急診患者監(jiān)控品種藥品使用的點(diǎn)評(píng)。2020年2月6日- 10日急診患者使用此類藥品人次較高，每日波動(dòng)于64～87例次。使用排名前3位的藥品分別為燈盞細(xì)辛注射液、胸腺法新注射液、注射用果糖。此類藥物為適應(yīng)證廣泛，在治療中僅起到輔助治療作用的藥物[12]，藥師認(rèn)為疫情期間應(yīng)盡量減少不必要的留觀輸液。經(jīng)點(diǎn)評(píng)自11日起使用此類藥物人次驟降，12日已降至每日4例，減少了患者醫(yī)院逗留時(shí)間。

3.3 減少聯(lián)合用藥

2020年2月6日- 10日急診接診病人有使用兩種相同作用機(jī)制監(jiān)控品種的情況，最高每日11例，其中腦卒中中心出現(xiàn)比例占90%以上，多為燈盞細(xì)辛注射液和丹參多酚酸鹽注射液聯(lián)合使用。中藥注射劑在指南中本無(wú)明確推薦，藥效不明確，疫情期間聯(lián)用兩種活血化瘀類注射劑，留觀時(shí)間延長(zhǎng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)點(diǎn)評(píng)2020年2月11日- 12日急診接診病人重復(fù)使用相同作用機(jī)制監(jiān)控品種人次降至0例。

綜上，在疫情流行期間，醫(yī)院藥事管理與藥學(xué)服務(wù)工作在面向臨床、以患者為中心的前提下，最終目標(biāo)是要提高藥物治療水平，減少非必須用藥；配合醫(yī)院減少患者流動(dòng)，切斷傳播途徑；做好藥物監(jiān)管工作，保障患者用藥安全。針對(duì)COVID-19疫情防控，我院作為天津市最大三甲醫(yī)院，藥學(xué)部在保障藥品供應(yīng)的前提下，結(jié)合我院實(shí)際情況，加強(qiáng)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)，構(gòu)建嚴(yán)密的藥學(xué)抗疫防線。疫情過(guò)后，慢病患者的長(zhǎng)期處方是今后藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)，藥師應(yīng)抓住機(jī)遇，提升線上藥師服務(wù)水平。