鼻內鏡手術聯合低溫等離子射頻消融術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的療效及對術后復發的影響

常 媛,邱志利,蔣曉平,孫 琳

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(sinonasal inverted papilloma， SINP)是起源于鼻腔及鼻竇黏膜上皮的一種病理屬良性，但臨床認為是局部惡性的腫瘤[1]，好發于中老年男性人群，以進展性鼻塞、伴膿涕或血性涕，反復鼻出血、不同程度頭痛、耳鳴、嗅覺減退、溢淚為主要臨床癥狀[2]，近年來發病率呈增長趨勢[3]。手術切除是公認治療SINP最有效的方法，而傳統的手術方式具有損傷大、出血多、面部遺留瘢痕等缺點[4]，而隨著鼻內鏡技術在臨床的應用，鼻內鏡術在SINP的治療中逐漸取代了傳統術式，但鼻內鏡手術依然存在切除死角，無法完全去除所有病變組織，而導致術后復發，并且反復的病情發作可能會引起惡變[5-6]。低溫等離子射頻消融術作為一種新型微創外科手術，近年來在頭頸外科疾病中的臨床應用逐漸普及[7]。Syed等[8]研究報道了低溫等離子射頻消融術用于SINP的個例報道，但其他有關研究較少。本研究探討鼻內鏡手術聯合低溫等離子射頻消融術治療SINP的效果及術后復發情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析于我院接受手術治療的83例SINP患者的臨床資料。納入標準：有明顯臨床癥狀，且經CT或MRI及鼻內鏡檢查證實為SINP；Krouse分級[9]為Ⅰ級以上病變；單側發病，未發生惡變；無手術禁忌證；臨床資料完整。排除標準：二次手術者；病理檢測為外翻性或其他病理類型的鼻腔內腫瘤；未完成1年隨訪。以2014年3月—2016年9月接受單純鼻內鏡手術的40例為對照組，以2016年10月—2019年2月接受鼻內鏡手術聯合低溫等離子射頻消融術治療的43例為研究組。2組性別、年齡、病程、病灶部位、Krouse分級、不典型增生方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組SINP一般資料比較

1.2手術方式 對照組給予1.0%利多卡因浸潤麻醉配合1.0%丁卡因表面麻醉，術中充分收縮鼻腔，進行切除前需仔細檢查腫瘤的起源、部位及范圍，較大的腫瘤先行電動切割器完成中鼻道、上頜竇口區、篩竇及鼻腔外側壁的腫瘤切除，直至鼻腔鼻竇正常組織，安全緣應為腫瘤周圍0.5～1.0 cm；若侵犯至中鼻甲、下鼻甲則行鼻甲部分切除；上頜竇侵犯程度不同也需要采取不同的處理，僅上頜竇內側部分侵犯者，沿內側壁切開軟組織，再切除部分骨質，充分敞開并去除竇內病變組織；對于侵犯篩竇、蝶竇和額竇的SINP患者，SNIP清除后，還應將竇腔黏膜完全去除，特別是紙樣板、篩頂、額隱窩處病變組織務必清除干凈。研究組在切除腫瘤、開放鼻竇后，采用低溫等離子射頻治療儀(美國杰西公司)以及一次性低溫等離子G13E41號刀頭，對腫瘤極低及浸潤組織周圍的正常組織進行消融，同時當出血影響到術野時，利用等離子刀頭的止血功能電凝止血，保證術野清晰。術后均使用納吸棉填塞術腔7 d，并給予抗生素靜脈滴注預防感染。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效：顯效為治療后腫瘤完全清除，鼻內黏膜上皮化、無臨床癥狀、鼻腔通氣正常，無膿性分泌物流出，鼻內鏡及CT檢查顯示竇口開放良好；有效為腫瘤基本清除，但有少量膿性分泌物流出，臨床癥狀明顯好轉，鼻內鏡及CT檢查顯示竇腔內黏膜輕微水腫或伴肉芽組織增生；無效為竇口狹窄、閉鎖或伴新生物生長，鼻腔內膿性分泌物較多，臨床癥狀無改善或加重，鼻內鏡及CT檢查發現有術腔粘連[10]。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2手術基本情況：包括手術時間、術中出血量、住院時間以及并發癥相關情況。

1.3.3術后疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)評定。0分為無疼痛，10分為劇痛。

1.3.4鼻竇及嗅覺功能評分：鼻竇功能評分采用SNOT-20評分量表[11]進行評定，包括鼻部癥狀、相關癥狀、睡眠障礙、情感結局等4個方面；嗅覺功能評分采用Lund-kennedy量表[12]進行評定。

1.3.5復發情況：觀察術后隨訪1年內復發情況。

2 結果

2.1臨床療效 研究組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組SINP臨床療效比較[例(%)]

2.2手術基本情況 研究組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組(P<0.01)。2組手術時間和并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組SINP手術基本情況比較

2.3VAS、SNOT-20和Lund-kennedy評分 研究組術后VAS、SNOT-20、Lund-kennedy量表評分均低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組SINP患者術后VAS、SNOT-20和Lund-kennedy評分比較分)

2.4術后1年內復發情況 研究組術后1年內無復發，對照組術后1年內有5例(12.50%)復發，復發部位分別為鼻腔外側壁和篩竇外側壁各2例，上頜竇內1例，且均在切除腫瘤基底周圍5 mm范圍內。研究組術后1年內復發率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

SINP作為鼻內常見的良性腫瘤之一，雖然病理上屬良性，但其局部侵襲性極強，因此完全切除腫瘤組織是治療該病的核心[13]。傳統切除手術不僅手術時間長，出血量大，并且術后造成明顯瘢痕，對患者的生活造成了極大的影響[14]。隨著臨床鼻內鏡技術的推廣，鼻內鏡術已逐漸替代傳統切除術取得了較好的臨床療效[15]。與傳統術式相比，鼻內鏡術采用的高分辨率鼻內鏡對病灶位置及范圍判斷較肉眼觀察有明顯的優勢，因此切除時腫瘤組織殘留的概率更低[16]；其次在鼻內鏡輔助下操作，對鼻腔正常結構的破壞較小，出血量也較少，可保留鼻腔功能，并且術后面部基本不留瘢痕，對患者的外觀影響較小，更容易被患者接受[17]。但鼻內鏡手術對侵犯上頜竇外壁、底壁、后壁及上頜竇侵犯范圍較廣的腫瘤，很難做到完全清除病變組織，因此術后可能會復發[18]。

低溫等離子射頻消融是一種不依賴熱能的微創外科技術，通過在刀頭產生低溫等離子體，利用高速運動的等離子動能打斷靶組織的分子鍵切割并分離基底部，從而完全切除腫瘤[19]。本研究發現，研究組臨床總有效率明顯高于對照組，與馮鈺等[20]研究一致。聯合低溫等離子射頻消融術治療的患者雖然手術時間要長一點，同時術中出血量減少，住院時間縮短，可能是因為低溫等離子射頻消融自帶凝血功能，能夠在汽化切割的同時進行凝血，哪怕是較大的血管出血也能夠通過踩下配套的凝血踏板完成凝血，因此創面基本無出血，術后觀察時間縮短，住院時間也較短。本研究還發現，研究組VAS、SNOT-20和Lund-kennedy評分均低于對照組，提示聯合手術對患者術后的鼻竇功能及嗅覺功能影響較小，這主要與低溫等離子射頻消融系統的工作原理有關，由于使用的刀頭溫度在40～70℃，熱損傷程度要明顯低于傳統電外科設備及激光設備，而工作過程中連續噴出的清潔氯化鈉注射液不僅可以降溫，還能夠沖刷術腔，保持術野的清晰，因此對鼻腔結構的損傷較小。本研究中研究組術后1年內無復發情況，對照組有5例復發，與懷德等[21]研究一致，分析原因主要是由于單純鼻內鏡手術在處理腫瘤邊緣在化生改變的組織時，切除不夠徹底，而部分患者又表現為細胞不典型增生且上頜竇累及范圍較廣，再加上出血情況均會導致術中視野不夠理想，因此難以完全切除，導致術后復發，但低溫等離子射頻消融術能夠對切除后暴露出來的基底部完全切割，并且還能保持術野清晰，因此更容易做到完全切除，避免術后復發。

綜上所述，對SINP患者采取鼻內鏡手術聯合低溫等離子射頻消融術具有出血量少、疼痛輕、創傷小、復發率低等優勢，值得臨床推廣應用。