肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生情況及危險因素分析

楊 瀅，阮 勇，阮小毛

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的結(jié)石[1]。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療目前主要是外科手術(shù)，以達到取盡結(jié)石、去除病灶、矯正狹窄、通暢引流、防止復(fù)發(fā)的目的。然而由于肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴隨有肝膽系統(tǒng)的損傷，且手術(shù)創(chuàng)口較大，極易導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生，不僅延長患者的切口愈合時間，還在一定程度上加重了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2-3]。故對引起患者術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生的危險因素進行分析，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者臨床治療效果[4]。本研究對經(jīng)手術(shù)治療的138例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的院內(nèi)感染情況進行探究，分析感染常見病原菌及感染的危險因素，為患者術(shù)后感染發(fā)生的預(yù)防提供相關(guān)依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2011年12月—2018年12月收治的138例通過手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT、B超等檢查且符合臨床肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均予以手術(shù)治療，且均為術(shù)后住院期間發(fā)生感染；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在入院前合并有其他感染性疾病或手術(shù)不耐受患者；存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或合并器官功能障礙患者；存在代謝紊亂或血液、免疫系統(tǒng)疾病患者；臨床資料不完整患者。其中男75例，女63例，年齡22～84(34.56±9.48)歲。

1.2方法

1.2.1收集臨床資料：收集患者住院資料，對患者切口情況、有無感染、手術(shù)情況(手術(shù)時間、手術(shù)方式、結(jié)石分布、結(jié)石分型、抗菌藥物使用時間等)以及一般資料(年齡、性別、伴隨疾病)等進行統(tǒng)計篩查。

1.2.2病原菌檢測：對術(shù)后疑似發(fā)生手術(shù)部位感染的患者切口處予以無菌消毒，使用肉湯拭子對患者淺部切口的膿性分泌物予以采集，深部切口膿性分泌物則應(yīng)用無菌注射器進行收取并送往實驗室，于血瓊脂平板上進行細(xì)菌培養(yǎng)、菌株鑒定。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，通過非條件多因素Logistic回歸模型分析肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素。α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后院內(nèi)感染情況及感染部位 138例中有25例發(fā)生術(shù)后院內(nèi)感染，感染率為18.12%。其中包括切口、肺部、尿路、腹腔、膈下感染等。見表1。

表1 25例手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染情況

2.2術(shù)后院內(nèi)感染病原菌分布情況 25例經(jīng)病原菌培養(yǎng)及檢測，共檢出43株病原菌，其中革蘭陽性菌12株，革蘭陰性菌25株，真菌6株。包括糞腸球菌、大腸埃希菌、白色假絲酵母菌等。見表2。

表2 25例手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染病原菌分布情況

2.3影響患者術(shù)后院內(nèi)感染的單因素分析 既往膽道手術(shù)史、合并糖尿病、抗菌藥物使用時間、手術(shù)時間、手術(shù)類型、有無肝腸吻合術(shù)等因素為肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生切口感染的危險因素(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 138例手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后發(fā)生切口感染的單因素分析

2.4影響患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的多因素分析 非條件多因素Logistic回歸分析顯示，既往有膽道手術(shù)史、合并有糖尿病、抗菌藥物使用時間<5 d、手術(shù)時間≥3 h、手術(shù)類型為開腹手術(shù)、有肝腸吻合術(shù)為肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05,P<0.01)。見表4。

表4 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后院內(nèi)感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是外科最常見的較復(fù)雜的疾病之一，在我國西南、南方地區(qū)、沿海地區(qū)及長江流域較為常見，且農(nóng)村發(fā)病率高于城市[6]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)和人民生活環(huán)境的改善，目前肝內(nèi)膽管結(jié)石的病理呈早期化、范圍呈局限化、癥狀呈輕型化趨勢發(fā)展[7]。盡管肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于良性疾病，但該疾病病情復(fù)雜、殘石率及復(fù)發(fā)率較高，臨床常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如膽管癌、膽汁性肝硬化、感染性休克等，是我國膽道疾病死亡的重要原因[8]。

肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽囊結(jié)石存在一定差異，膽囊結(jié)石常采用口服溶石藥物或穿刺滴注治療，而該方法應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果差，而目前臨床最有效且常用的方式就是手術(shù)治療[9]。而由于該疾病的結(jié)石病灶肝內(nèi)外分散，常合并有膽管擴張或狹窄，手術(shù)難以一次性完全處理；且患者常伴有門脈高壓、急性膽管炎等，加大了治療的難度，極易引起術(shù)后感染、膽道狹窄等并發(fā)癥[10-12]。有相關(guān)文獻稱，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35%，其中術(shù)后感染發(fā)生率為18.5%[13]。本研究中138例中有25例發(fā)生了術(shù)后院內(nèi)感染，發(fā)生率為18.12%，與上述報道基本一致。一旦發(fā)生了術(shù)后感染等情況，不但增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，還加重了患者家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及心理壓力，對患者切口愈合及預(yù)后造成了影響[14]。因此，對術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素進行調(diào)查分析有利于減少感染情況并促進患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，引起術(shù)后感染的部位主要以切口感染和腹腔感染為主，其中革蘭陰性菌是感染的主要病原菌，而大腸埃希菌感染的比例高達30.23%。而有相關(guān)研究顯示，病原菌是導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生的重要原因，而手術(shù)中膽汁細(xì)菌的繁殖將延緩疾病治愈。提示在圍術(shù)期對患者膽汁的細(xì)菌情況有所了解并抑制其增加可促進患者的治愈。

近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷升高，臨床上關(guān)于肝膽手術(shù)的相關(guān)技術(shù)正逐步提高，而肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者出現(xiàn)感染的情況仍不能避免，這與患者自身因素及結(jié)石因素有較大的關(guān)系[15]。有大量研究證實，合并糖尿病患者血液循環(huán)水平較正常水平低，切口愈合速度慢，且糖尿病患者處于高糖狀態(tài)，為病原菌的繁殖提供了有利的環(huán)境，極易引起感染[16]。若患者的結(jié)石所處位置特殊、數(shù)量較多，手術(shù)難度增高，患者再手術(shù)的概率也將大幅提升[17]。若患者既往進行過相關(guān)手術(shù)，膽道情況較差，其手術(shù)感染的概率也將升高[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，既往有肝腸吻合術(shù)、有膽道手術(shù)史、手術(shù)時間≥3 h、抗菌藥物使用時間<5 d、合并有糖尿病、手術(shù)類型為開腹手術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的可能性就越高。與鄧偉等[19]、王新瑋和趙宗剛[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，嚴(yán)格控制肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生率將有效促進患者的術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后。臨床醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前結(jié)合患者病情制定適合患者的手術(shù)方法，合理使用抗生素，手術(shù)過程中嚴(yán)格進行無菌操作技術(shù)很有必要，同時要加強操作熟練度，有效減少手術(shù)操作時間，從而減少肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的可能。