Ilizarov技術聯合皮瓣修復治療脛腓骨骨折合并軟組織缺損的臨床價值

李曉亮，張大泉，李開智，吳雅梅，張翠猛，左玉明

脛腓骨骨折并軟組織缺損通常因高能量損傷所致，極易誘發創面感染[1]。若治療不當，可致創口延遲愈合，部分患者甚至需要截肢，嚴重影響患肢外觀以及局部功能，對其日常生活影響非常大[2]。傳統治療以分期治療為主，即首先對感染進行控制，待感染控制理想后，行皮瓣修復或植皮術治療，待創口恢復滿意，則行植骨治療[3]。然而，這種治療方式對大段骨缺損的效果欠佳，且軟組織感染發生率較高。目前Ilizarov技術在脛腓骨骨折并軟組織缺損治療中得到應用，取得了一定成就。研究指出，采用Ilizarov骨搬運手術對這類患者予以治療總體效果仍不夠理想[4]。有研究認為，Ilizarov骨短縮-延長聯合皮瓣修復可以通過持續、緩慢牽張，促進局部細胞分裂、再生，有利于新骨修復[5]。本研究進一步觀察Ilizarov骨短縮-延長聯合皮瓣修復對脛腓骨骨折合并軟組織缺損的治療價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院2016年2月—2019年2月收治的脛腓骨骨折并軟組織缺損108例。納入標準：經CT、MRI等證實為脛腓骨骨折，且伴有軟組織缺損；生命體征穩定；凝血功能正常；術后配合隨訪；知情同意。排除標準：骨折斷端缺損非常嚴重，對本次研究的兩種手術不耐受；高齡患者；合并基礎疾病，如高血壓、糖尿病等；心、腦、肝、腎等臟器嚴重受損；肢體大血管受損。根據手術方式分成觀察組56例和對照組52例。對照組女25例，男27例，年齡23～62(43.39±10.92)歲；軟組織缺損范圍5.32 cm×8.24 cm；致傷原因：砸傷12例，交通傷26例，摔傷14例；Gustilo分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型29例。觀察組女24例，男32例，年齡21～64(44.14±9.62)歲；軟組織缺損范圍5.41 cm×8.43 cm；致傷原因：砸傷13例，交通傷28例，摔傷15例；Gustilo分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型30例。2組性別、年齡、軟組織缺損范圍等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2手術方法 2組術前均行細菌培養與藥敏試驗，給予清創、抗感染治療。在準備手術前，常規消毒、鋪巾。

1.2.1對照組：行皮瓣修復聯合Ilizarov骨搬運術。在患者入院后，經外支架將骨折部位固定，一期手術取局部皮瓣對創面進行修復，皮瓣切取范圍略微大于皮損范圍，待創面修復后，行骨搬運術。實施全麻，選取仰臥位，將氣囊止血帶扎于患肢，行充氣止血，于脛骨近遠端關節側對Ilizarov外支架進行安裝，于脛骨干骺端行微創截骨，針對骨缺損端行清創處理。

1.2.2觀察組：行Ilizarov骨短縮-延長聯合皮瓣修復術。實施全麻，將止血帶扎于患肢根部，按照患者大腿圍、體質量情況對壓力進行控制，通常為50～55 kPa。于脛骨上端干骺處對Ilizarov外支架鋼環進行安裝，在C型臂X線機指導下，取2 mm克氏針(2枚)插于患肢脛骨結節下方，于鋼環處固定，用于骨延長。在鋼環間行小切口，實施微創截骨，將切口縫合，針對創面行清創處理。取2 mm克氏針插于患肢脛骨骨缺損遠近端，將克氏針于鋼環上固定，用于骨短縮。在行骨短縮過程中，首次不可>4 cm，術后對骨端缺損進行觀察，術后3 d，每日短縮1 mm，直至骨缺損端無外漏發生，待創面自然愈合。術后7 d行骨延長(1 mm/d)，分4～8次進行，若患者存在血液循環障礙、疼痛等表現，則需停止骨延長，將肢體長度縮回，休息一段時間后，再行骨延長術。皮瓣修復在骨短縮處理后進行，根據軟組織缺損范圍，選擇大小合適的皮瓣，將創面覆蓋。

1.2.3術后處理:2組術后均定期入院行X線復查，根據情況對外固定架進行調整，出院后前3個月每月復查1次，之后每隔3個月復查1次。

1.3觀察指標

1.3.1圍術期指標：記錄2組圍術期指標，包括住院時間、術中出血量、愈合時間以及創面閉合時間。

1.3.2應激反應指標：分別在術前、術后3 d采集空腹靜脈血3 ml，離心10 min(1500 r/min)，取血清檢測2組血清醛固醇(ALD)、皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平,分析2組應激反應，采用放射免疫法測定ALD及Cor,電化學法測定E和NE，上述指標測定均在本院檢驗科進行，試劑盒分別購自北京北方免疫試劑研究所和Sigma公司。

1.3.3臨床效果：術后隨訪12個月，比較2組臨床效果。評價標準：優為骨折處完全愈合，局部畸形≤7°，肢體不等長<2.5 cm；良為上述條件滿足2個；可為上述條件滿足1個；差為上述條件均無法滿足[6]。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.3.4Kofoed評分：利用Kofoed踝關節評價系統分別在術前、術后3、6、12個月進行功能評分。Kofoed評分：包括疼痛(50分)、功能(30分)、活動度(20分)3個項目，共計100分，分值越高，提示踝關節功能越好[7]。

1.3.5并發癥：記錄2組感染、延遲愈合、針道松動發生率。

2 結果

2.1圍術期指標 觀察組住院時間、愈合時間、創面閉合時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。2組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組脛腓骨骨折并軟組織缺損圍術期指標比較

2.2應激反應情況 2組術前血清ALD、Cor、E、NE比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后3 d血清ALD、Cor、E、NE水平均高于術前，但觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組脛腓骨骨折并軟組織缺損術前、術后3 d應激反應情況比較

2.3臨床效果 2組愈合優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組脛腓骨骨折并軟組織缺損臨床效果比較[例(%)]

2.4Kofoed評分 2組術前Kofoed評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后3、6、12個月Kofoed評分高于術前，且隨著時間延長評分逐漸升高，觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組脛腓骨骨折并軟組織缺損術前、術后Kofoed評分比較分)

2.5并發癥發生情況 2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組脛腓骨骨折并軟組織缺損術后并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

脛腓骨骨折并軟組織缺損的治療難度較大，且治療需要較長周期，手術風險較高，住院時間長[8-9]。現階段，Ilizarov技術在脛骨骨折治療中應用較多，該技術存在較多優勢，如：①經多枚克氏針將固定架進行三維空間固定，可提升穩定性。克氏針的固定性較好，不需要應力遮擋，對延長部位軸向應力有良好的刺激作用，可促進骨折愈合[10]。②患者術后能盡早鍛煉，使肌肉盡量鍛煉充分，可預防攣縮的發生，有利于患處血液循環恢復，對軟組織恢復有促進作用[11]。③Ilizarov技術外固定架不會對機體造成太大損傷，安全系數較高[12]。然而，有研究指出，既往行Ilizarov骨搬運治療，雖然術后局部功能恢復較好，但易發生下肢力線偏移現象[13]。因此，臨床需尋求更好的治療方式。

本研究結果顯示，觀察組住院、愈合、創面閉合時間短于對照組。研究表明，Ilizarov骨短縮可避免于斷端行二次植骨，而骨延長能促進肢體長度恢復，有利于將畸形狀態矯正[14]。此外，骨短縮有利于對支架進行安裝，更易于對軸向移位、力線予以控制，可促進術后局部機體功能恢復[15]。這可能是該手術方案縮短住院、愈合與創面閉合時間的重要原因。本研究結果顯示，2組術后血清ALD、Cor、E、NE均高于術前，觀察組低于對照組，提示這種應激反應主要與手術創傷有關，但Ilizarov骨短縮-延長聯合皮瓣修復術可減輕術后應激反應。骨短縮-延長術具有安全性高的特點，有研究人員針對脛腓骨骨折患者行該手術，發現該術式固定牢固，且成骨能力非常強，能盡快改善局部血液循環，在手術過程中，清創工作比較徹底，可實現骨缺損、軟組織重建，術后患者能盡早活動，能預防肌肉萎縮、關節僵硬等不良事件發生[16-18]。該手術具備微創特征，不會對局部血液循環造成大的影響，能對殘端組織進行保護，可控制感染風險。上述原因可能是該術式減輕應激反應的因素。

本研究結果顯示，2組愈合優良率比較差異無統計學意義，提示兩種術式均對脛腓骨骨折并軟組織缺損治療有效，且總體效果均較理想。通過觀察2組Kofoed評分，發現觀察組術后Kofoed評分高于對照組，分析原因可能為，Ilizarov骨短縮-延長聯合皮瓣修復術對肌腱修復、血管神經恢復有益，能促進創口閉合，患者可盡早進行功能鍛煉，改善局部運動功能。本研究結果顯示，2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示兩種術式安全性均較高。在本研究中，對并發癥患者行針對性處理后，患者均恢復良好。

綜上所述，Ilizarov骨短縮-延長聯合皮瓣修復術在脛腓骨骨折并軟組織缺損治療中應用廣泛，且可縮短住院、愈合、創面閉合時間，能減輕術后應激反應，對局部功能恢復有促進作用。中華創傷骨科雜志,2019,21(8):733-736.