脊柱手術患者手術室期間綜合保溫處理對低體溫、應激反應及并發癥的影響

徐 旭，常 樂，王 倩

體溫可反映出機體生理狀況，在正常情況下，人體對體溫中樞調節通過大腦和丘腦下部進行，可使機體保持散熱和產熱平衡，即使所處環境溫度出現改變，但機體仍可將中心體溫保持在37℃左右[1-2]。中心體溫的穩定對于人體正常代謝、生理功能穩定有重要的影響。有文獻研究報道，在手術中患者出現低體溫(<36℃)情況常見，尤其是對于手術時間較長，且并未進行體溫保護的患者，其手術中出現低體溫的概率高達70%[3]。圍術期低體溫對身體影響為兩面性，輕度低體溫可降低患者機體組織耗氧量，減少代謝，增加了組織器官對缺氧、缺血的耐力性；但如果患者出現持久嚴重的低體溫情況會造成患者出現藥物代謝緩慢、術后蘇醒延遲、心肌缺血等，對麻醉、手術帶來不良影響[4-7]。近年來，對于圍術期體溫管理極受臨床重視，在圍術期進行綜合保溫處理，預防或降低術后低溫成為其主要目的[8]。本研究旨在分析脊柱手術患者手術室期間綜合保溫處理對低體溫、應激反應及并發癥的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年1月—2019年5月我院收治的95例行脊柱手術患者的臨床資料。納入標準：臨床資料完整；均簽署相關知情同意書；均進行相關脊柱手術治療，為美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級者；手術時間超過1.5 h。排除標準：存在全身性炎癥疾病、慢性疾病等；麻醉藥物過敏者；半年內服用過鎮靜和抗抑郁藥物；凝血功能異常者。根據手術綜合保溫處理方式分為常規組41例和綜合組54例。2組性別、年齡、體重指數(BMI)等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組行脊柱手術患者臨床資料比較

1.2方法

1.2.1手術室期間保溫處理：所有患者在麻醉藥物使用之前，其術晨體溫均在36.0～37.5℃，在進入手術室之前均使用棉被覆蓋患者全身，手術室恒溫為22℃，濕度為60%。在進入手術室后建立好靜脈通路，并常規監測患者心電圖、心率、無創血壓、血氧飽和度等。誘導使用咪達唑侖、異丙酚等，隨后行氣管插管，并接通呼吸機性機械通氣，麻醉維持吸入1.5%～2.5%異氟醚。在手術中根據需要間斷給予芬太尼和維庫溴銨。常規組進行常規保溫處理：患者所輸入液體溫度為20～26℃，不使用變溫毯。綜合組首先提前在手術臺上平鋪好循環水變溫毯常溫預熱，患者平臥后水溫設置為38℃，輸入液體均使用保溫箱進行保溫措施，保溫箱溫度為37℃。2組術后給予舒芬太尼(2 μg/kg)加生理鹽水配置成100 ml，自控靜脈鎮痛泵，背景劑量2 ml/h，單次給予劑量為1 ml，鎖定時間設定為10 min，術后均入麻醉復蘇室(PACU)，由護理人員對患者進行溫度測量。

1.2.2溫度測量：患者溫度測量時間段包括麻醉誘導后、切皮后60 min、入PACU后、術后48 h，測量鼓膜或食管溫度作為核心溫度。

1.3觀察指標

1.3.1應激水平：手術前后采集靜脈血，離心處理后采用酶聯免疫吸附試驗測定去甲腎上腺素(norepinephrine， NE)、腎上腺素(epinephrine, E)、C反應蛋白(C-reactive protein， CRP)水平。

1.3.2術中及術后情況：比較2組手術中基本情況、術后并發癥、手術前后不同時間段核心體溫變化。手術基本情況包括：術中輸液量、術中出血量、氣管拔管時間、PACU滯留時間。術后并發癥包括：寒戰、惡心、嘔吐、呼吸抑制、低體溫等情況。

2 結果

2.1手術基本情況 常規組與綜合組術中輸液量、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。綜合組氣管拔管時間、PACU滯留時間短于常規組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組行脊柱手術患者手術基本情況比較

2.2不同時間段核心體溫變化 常規組從麻醉誘導后到入PACU體溫為持續下降趨勢，術后48 h體溫恢復，綜合組隨著手術時間推移體溫情況相對較穩定。常規組與綜合組在麻醉誘導后、術后48 h核心體溫比較差異無統計學意義(P>0.05)。綜合組切皮后60 min、入PACU后核心體溫高于常規組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組行脊柱手術患者不同時間段核心體溫變化

2.3手術前后應激反應情況 2組術前NE、E、CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后NE、E、CRP水平均低于術前，且綜合組低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組行脊柱手術患者手術前后應激反應情況比較

2.4術后并發癥發生情況 綜合組術后并發癥發生率低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組行脊柱手術患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

脊柱骨折患者手術治療往往采用全身麻醉，手術時間長，術中出血量稍多，因此，患者在手術中輸血輸液情況多，從而易導致患者出現核心體溫下降的情況[9-10]。

輕度低體溫可對低灌注時器官保護，但在大多情況下會使患者機體出現一系列應激反應，對患者恢復有不良的影響[11-12]。如果核心體溫持續降低，患者血小板功能抑制，導致凝血活性降低，術中出血情況增加；同時導致多數的麻醉藥物作用時間被延長，術后清醒時間延遲；在患者清醒后其體內應激反應被激活，NE、E等多種兒茶酚胺類物質會大量合成和分泌，導致患者交感神經興奮，可能會引起患者血流動力學改變，患者會出現心率、收縮壓、舒張壓等變化[13]。在核心體溫下降之后患者術后會出現寒戰、心律失常、低血壓等并發癥，不僅增加安全隱患也會導致患者住院時間延長、治療費用增加。因此，加強對脊柱手術患者圍術期的體溫保護意義重大[14]。

本研究中，患者均為全身麻醉，全身麻醉可抑制患者下丘腦體溫調節中樞功能，對患者核心體溫保護存在一定影響，使得患者體內熱量向外擴散情況增加，易出現低體溫[15]。在全身麻醉過程中使用不同的保溫措施可延緩患者核心體溫向外擴散，但隨著時間推移，常規只加溫靜脈輸液患者核心體溫仍會逐漸下降，而使用綜合保溫(靜脈輸液加溫聯合循環水變溫毯)可有效保障患者核心體溫[16-18]。有文獻研究表明，在手術前進行預熱可預防患者核心體溫下降[19]。在本研究中提前進行預熱患者體溫并未出現明顯升高情況，理論上此方法只增加了患者外周體表溫度的穩定，以及一定量的熱儲存[20]。本研究結果顯示，2組麻醉誘導后、術后48 h核心體溫變化差異無統計學意義，但綜合組核心體溫維持較穩定，且在切皮后60 min、入PACU后核心溫度高于常規組，提示在術前預熱與術中恒溫可增加患者熱量的存儲，縮小中心與外周溫度的梯度，對于手術時間較長者可推薦使用此保溫措施[21]。

本研究結果顯示，常規組從麻醉誘導后到入PACU體溫為持續下降趨勢，在術后48 h體溫恢復，而綜合組隨著時間推移體溫較穩定，提示在手術期間對患者實行綜合保溫措施，有助于患者術中體溫穩定。意外的體溫降低會增加患者住院時間以及治療費用。本研究結果顯示，綜合組氣管拔管時間、PACU滯留時間短于常規組，提示使用綜合保溫可加快患者恢復，減少其住院及治療費用[22]。本研究發現，綜合組術后血清NE、E、CRP表達水平低于常規組，提示患者核心體溫穩定可降低術后應激反應。術后寒戰的機制常與過多熱量向外周擴散，患者體內熱量出現持續丟失導致患者寒戰反應閾值下調等因素有關[23-24]。本研究中，綜合組術后并發癥發生率低于常規組，提示綜合保溫措施可使術后并發癥發生率降低[25]。

綜上所述，對于進行全麻脊柱手術患者在圍術期使用綜合保溫措施可有效穩定患者在手術期間核心體溫，降低患者術后應激反應以及并發癥發生率，縮短患者拔管及清醒時間。