苦勞湯坐浴輔助肛周膿腫內口封閉聯合負壓封閉引流技術治療高位肛周膿腫臨床觀察

王 琳，趙俊飛，唐茂山，鄭勇浪

肛周膿腫是發生在肛門周圍的肛管和直腸交界處肛腺的急性感染，進而導致的膿腫[1]。根據感染肛腺的位置可以分為低位肛周膿腫和高位肛周膿腫，后者的膿腫常位于肛提肌以上[2]。由于高位肛周膿腫發生于骨盆直腸間隙及直腸后間隙間，位置較深，因而即使感染癥狀較重，患者自感不適的癥狀仍較輕微，其中寒戰、高熱、直腸或盆腔墜脹等成為高位肛周膿腫的主要癥狀[3]。高位肛周膿腫一旦確診需要盡早治療，由于腸周圍疏松的組織中可能含有大量膿液，因此在治療中首先要切開引流。引流的目的是及時排除體腔內膿性積液和有害物質，以緩解膿性物質持續刺激對機體產生的嚴重炎癥反應，并減少各種并發癥的發生[4]。負壓封閉引流技術可及時將膿腫部位的膿液、滲液引出體外，可不受創腔處于低位的限制，并能減少創面與外界環境的接觸面積。然而在未成膿階段，引流術效果一般[5]。內口封閉術通過切開引流后封閉內口，幫助其充分閉合，以防止內口感染形成新的瘺管或導致膿腫復發[6]。隨著中西醫結合治療技術的發展，中醫在高位膿腫的治療環節中也具有一定的價值和地位。中藥以辨證施治為原則，針對不同辨證分型和疾病階段有不同療法[7]。在未成膿階段可通過清熱解毒、軟堅散結使膿腫消散，成膿階段則以幫助膿液盡早排出為主[8]。本研究對69例高位肛周膿腫給予苦勞湯坐浴輔助肛周膿腫內口封閉聯合負壓封閉引流技術治療，觀察臨床效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2011年1月—2018年12月收治的138例高位肛周膿腫，根據治療方法分為研究組和對照組，每組69例。納入標準：經MRI檢查膿腫位置在肛提肌以上者；自愿簽署本研究知情同意書者；已通過本院倫理委員會批準；無肛周手術史者；未合并全身多處器官功能障礙者；臨床資料不完整者；未合并嚴重精神疾病等無法配合本研究者。研究組男33例，女36例，年齡18～60(43.21±11.37)歲，病程2～17(5.13±2.05)d；膿腫部位：高位肌間膿腫27例，直腸后膿腫16例，骨盆直腸間隙膿腫14例，直腸黏膜膿腫12例。對照組男34例，女35例，年齡18～62(43.61±10.71)歲，病程2～16(5.05±1.97)d；膿腫部位：高位肌間膿腫29例，直腸后膿腫19例，骨盆直腸間隙膿腫13例，直腸黏膜膿腫8例。2組性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者術前均行肛周彩超、MRI等影像學檢查，確定膿腫具體部位?；颊呷扰P位，在心電監護下行腰硬聯合麻醉。對照組行負壓封閉引流術。切開膿腫部位皮膚充分引流，在確認膿腔中壞死組織被徹底清除后結扎內口；使用過氧化氫溶液、生理鹽水及聚維酮碘對創面進行反復沖洗和消毒，并確認創面底部具體大小。將大小適合的負壓引流材料填入創面底部并放置引流管，以半透膜覆蓋后妥善固定引流管。術閉在-200 mmHg的負壓下持續吸引膿腔內膿液。每日以生理鹽水沖洗引流管3次，術后1周拔管。研究組在對照組基礎上聯合苦勞湯坐浴輔助肛周膿腫內口封閉術進行治療。即在確認膿腔中壞死組織被徹底清除后探查內口，將內口黏膜修理整齊后進行縫合，徹底封閉內口后以明膠海綿進行壓迫，以防內口再次破潰。余步驟同對照組。此外，患者于術后每日以苦勞湯坐浴，該湯藥組成成分為：醫用苦參60 g、七葉蓮60 g、芒硝20 g、十大功勞60 g、荊芥10 g、冰片2 g(沖)、兩面針60 g。用法：每日取一劑加水至1.5 L煎開，水溫較高時坐在桶緣對創面進行熏洗，待水溫適宜后坐浴，每次30 min，持續進行1周。

1.3觀察指標

1.3.1術后臨床指標：包括肛門括約肌功能、術后疼痛、創面愈合時間及術后復發情況。肛門括約肌功能的評定參考Wexner評分法，總分為30分，最低0分，得分越高代表括約肌功能越差。疼痛程度以視覺模擬評分法(VAS)評分，10分為劇痛，0分為無痛。

1.3.2炎性標志物：治療前后采集患者5 ml靜脈血，其中3 ml以ELISA法檢測炎性標志物，包括C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

1.3.3血清血管內皮細胞生長因子(VEGF)、血小板衍生內皮細胞生長因子(PD-ECGF)：治療前、治療1 d后及治療1周后分別采患者10 ml靜脈血，離心后取血清并在-80℃的冷凍庫中保存，以Western blot法進行檢測。

1.4療效判定標準 參照《中醫病癥診斷療效標準》[9]。治愈：癥狀和體征完全消失，創面愈合面積>90%；顯效：癥狀和體征明顯改善，創面愈合面積70%～90%；有效：癥狀和體征改善，創面愈合面積30%～69%；無效：癥狀和體征未見好轉或加重，創面愈合面積<30%。有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1術后臨床指標 研究組Wexner、VAS評分低于對照組，創面愈合時間較對照組短(P<0.01)。2組術后復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組高位肛周膿腫肛門括約肌功能及圍術期情況比較

2.2炎性標志物 2組治療后CRP、IL-6及TNF-α水平均低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表2。

表2 2組高位肛周膿腫治療前后CRP、IL-6及TNF-α水平比較

2.3血清VEGF、PD-ECGF條帶灰度值 2組治療后1 d和1周VEGF、PD-ECGF條帶灰度值均高于治療前,且治療后1周高于治療后1 d(P<0.05，P<0.01)。2組治療前與治療后1 d VEGF與PD-ECGF條帶灰度值比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1周研究組VEGF與PD-ECGF條帶灰度值均高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組高位肛周膿腫治療前后VEGF、PD-ECGF條帶灰度值比較

2.4臨床療效 研究組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組高位肛周膿腫臨床療效比較(例)

3 討論

高位肛周膿腫發病部位腔隙大、解剖位置高，臨床可表現出局部癥狀輕而全身感染重的特點[10]。在膿腫破潰后不僅可形成肛瘺，還可能累及全身多處組織，甚至并發膿毒敗血癥和感染性休克[11]。因而高位肛周膿腫患者需要盡早進行確診，以及采取積極治療的方式解除肛周炎癥。目前治療高位肛周膿腫的方法較多，且多數需手術切開引流[12]。

負壓封閉引流技術是創面治療的標準模式之一，其治療較簡單。該技術即在傳統的負壓引流術基礎上增加創面引流管，并以半透膜的方式對創面進行封閉，從而形成一個相對密閉的引流系統[13]。在有效清除高位肛周膿腫膿液和壞死組織的同時，還可改善膿腔組織血液循環，并避免創面組織暴露在空氣中受到細菌等微生物的感染[14]。內口作為肛周膿腫發生的感染源，可導致肛周膿腫患者并發肛瘺，而準確找到內口并進行處理就可有效避免肛瘺的形成。內口封閉術在清除膿腔內壞死組織和部分膿液后，對內口進行修整和縫合封閉，可進一步避免肛周膿腫的復發。

肛周膿腫屬于中醫“肛癰”的范疇，該病形成的原因是燥火濕邪下注，或肛門破損感染[15]。在經脈堵塞、氣血凝結后若飲食辛辣、肥甘、酗酒，可進而導致濕熱內盛、熱毒結聚、下注大腸、蘊結肛門。中醫治療肛周膿腫的方法分為內治法和外治法，其中中藥熏洗、坐浴是外治法最常用的手段。中藥坐浴方法適用于肛周膿腫發膿初期患者，此時局部出現炎癥反應，而膿液較少，利用中藥藥劑可散瘀化結[16]。此外此法對于術后創面未完全愈合者同樣適用，這是由于引流術雖將膿腔中膿液和壞死組織清除，但局部仍氣血瘀滯、熱毒旺盛，進而致生肌受阻。此時通過坐浴的方式可有效清熱解毒、活氣行血，進而促進創面愈合以及括約肌功能的恢復?？鄤跍珵楸狙芯克玫淖珓街惺蠊?、苦參、七葉蓮、芒硝具有清熱解毒、消腫化瘀、止痛潤燥之功效；冰片消腫、止痛、散火驅邪；荊芥祛風解表[17]。諸藥合用共奏散瘀消腫之功效，可大大縮短患者創面愈合時間。因而除西醫抗感染及手術治療外，中醫在肛周膿腫的治療中也可發揮重要的作用。此外，綜合各種方式進行聯合治療也有顯著療效。

楊保偉等[18]的研究結果顯示，苦參湯坐浴等方法具有確切的臨床療效，可縮短創面恢復時間，減輕患者疼痛。本研究結果顯示，研究組Wexner評分、VAS評分低于對照組，創面愈合時間短于對照組，臨床總有效率高于對照組。提示苦勞湯坐浴輔助肛周膿腫內口封閉聯合負壓封閉引流技術治療較單一應用負壓封閉引流術效果更佳。CRP、IL-6及TNF-α水平是鑒別感染的重要指標。本研究結果顯示，治療后2組CRP、IL-6及TNF-α水平較治療前均有所下降，而研究組低于對照組。提示在聯合治療中，炎癥反應得到更好的控制。VEGF、PD-ECGF與創面新生肉芽組織有關，VEGF在創面血管生成過程中得到表達，而PD-ECGF對炎癥反應及組織細胞增殖有重要意義[19-20]。本研究結果顯示，治療后1周研究組VEGF與PD-ECGF條帶灰度值高于對照組。提示苦勞湯坐浴輔助肛周膿腫內口封閉聯合負壓封閉引流技術治療高位肛周膿腫可加速膿腔內血管和肉芽組織的新生。

綜上所述，苦勞湯坐浴輔助肛周膿腫內口封閉聯合負壓封閉引流技術治療高位肛周膿腫可抑制炎癥反應、促進VEGF、PD-ECGF表達，在減輕疼痛、縮短愈合時間、增強括約肌功能、臨床療效方面優于單一應用負壓封閉引流術，值得臨床推廣。