我國醫保改革難點及財政對策

山東省菏澤市立醫院

引言

隨著社會快速發展，我國社會主要矛盾已經發生了變化，當前社會主要矛盾已經變成了人民群眾對美好生活的向往和發展不平衡不充分之間的矛盾。改革開放40年以來，我國經濟社會取得了舉世矚目的成就，人們生活水平顯著提升，社會發展日新月異，社會保障對改善人們生活起到了積極作用。當前，全球社會保障覆蓋率只有14%，而我國已經實現了覆蓋13億人口的社會保障，實現了舉世矚目的壯舉。雖然我國社會保障體系相對完善，但是依舊存在一些不完善之處需要改進，例如我國醫療保險制度就亟需改革。

一、醫保改革概述

早在20世紀50年代，我國就開始建設社會醫療保障體系，社會醫療保障體系對社會經濟發展起到了極大促進作用。在新中國成立初期，我國在短時間內建立了城鎮職工醫療保險體系，共同抵御疾病入侵，一定程度上保障了職工及其家屬身體健康，為促進社會經濟發展作出了貢獻。在改革開放之后，我國對醫療保險體系進行了改革，前期主要是增加個人費用負擔，抑制了醫療服務中不合理的需求。截止到2020年，我國醫療保險改革依舊在進行之中，國家會隨著醫療環境變化而不斷改革醫療保險制度，完善醫療保險體系。

二、醫保改革難點

第一，醫保費用居高不下。近些年來，我國公費醫療支出居高不下，保持著較高增長速度，遠遠高于同期財政收入增長速度。雖然我國在一些城市開展了醫療保險費用改革，但是試點城市費用依舊沒有得到有效控制。在國務院出臺文件之后，合理有效控制醫保費用依舊是醫保工作人員面臨的最大難題，如果控制不當會給財政帶來較大壓力。

第二，醫保水平和質量難以提升。近些年來，我國各地均出現了醫保水平與醫保質量不平衡發展的現象，醫療效果并不理想。在一些單位，患者不僅僅可以實報實銷住院費用，還可以獲得醫療補貼，存在著雙重報銷局面。但是在一些財政困難的基層單位，每個月都存在著定額包干的現象，剩余部分只能由患者個人全部負擔。一些醫院盲目追求利潤，在知道患者可以醫療報銷前提下故意增加就醫時間和次數，但是就醫效果并不理想[1]。在我國醫療改革試點過程中，一些醫院為了獲取更多政策支持常常胡亂開藥、胡亂檢查，導致醫院內部管理混亂，醫保水平嚴重下降，存在著醫保基金過度使用和嚴重超支的現象。雖然單位和職工定期繳納保費，但是并沒有享受到應有的醫療保障，醫療保險水平和質量都達不到令人滿意的程度。

三、改革難點成因分析

第一，難以控制醫保費用的不合理增長。目前，患者在醫院結算方式單一，而患者治療費用與醫院收益存在密切聯系。在醫保改革之前，病人所花的錢都是財政資金。在醫保改革之后，費用都來自病人或者醫保經辦機構，醫院收益與費用支出密切關聯，最終導致醫生為了獲得更多獎金亂開藥、亂檢查，存在著管理混亂現象，而采購員為了獲得回扣往往也選擇價格更高藥品[2]。如果病人在看病時所使用資金是公費資金，病人也常常希望醫院可以開好藥、多開藥，此時醫生和患者之間的利益趨同，最終導致醫保資金白白流失。

第二，難以有效提升醫保水平以及醫保質量。當前，我國醫保費用存在著嚴重的浪費現象，實際用在患者身上的費用非常有限。與此同時，我國現行醫保運作體系存在著許多漏洞，一些醫保定點單位為了獲得更多收入常常亂開藥、多開藥，無故增加檢查次數，而監督機構縱容這些行為，導致醫療保險運作約束機制不夠完善。

四、改革的財政對策

第一，加強醫保基金預算管理體制改革。為了提高醫保改革質量，我們需要加強醫保基金預算管理體制改革，可以根據以收定支、收支平衡指導思想科學編制醫保基金收支預算。為此，我國可以推行醫保基金決算公開制度，通過互聯網將醫保基金收支狀況向全社會公開，接受社會監督。各地區也必須結合醫保基金預算管理制度不斷加強當地總額管理，確保總額控制指標的科學性和有效性。在改革過程之中，我們還需要建立起完善的考核評價體系和動態管理體系，對于超總額控制的醫療機構合理增加工作量，同時也可以根據具體情況給予補償，確保醫療機構的有序運轉[3]。在改革過程之中，我國還可以加強醫療機構和醫保經辦機構之間的協商，建立起兩者之間的協商機制，以便確保對醫保改革的有序推進。在改革過程之中，總額控制指標應當向基層傾斜，應當向困難地區傾斜，同時還需要向特殊醫療機構傾斜，所制定的規則需要向全社會公開。

第二，不斷完善醫保支付政策。為了有序推動我國醫保改革，我國需要嚴格規定基本醫療保險責任邊界，必須按照臨床必需、安全有效、價格合理的思想指導醫療費用。在治病過程之中，公共衛生費用并不與治療直接相關，因此公共衛生費用不得納入醫保支付范圍之中，體育健身以及養生保健消費與疾病治療無關，同樣也不能納入醫保支付范圍之中。全國各地需要充分考慮醫保基金支付能力，同時還需要考慮到參保個人負擔大小，需要堅持基本保障和責任分擔思想，靈活調整醫保政策，科學合理地確定藥品及服務項目支付標準。在醫保改革過程之中，我們還可以積極探索分級診療模式以及家庭醫生模式，將這兩種模式引入到基層參保人員之中，使基層參保人員優先選擇這兩種模式。如果患者病情非常嚴重需要住院，可以將家庭醫生服務費以及分級診療相關費用一起納入醫保支付范圍之中。在醫保改革過程之中，我國還可以積極探索縱向合作改革模式，以實現合理雙向轉診，充分挖掘家庭醫生在控制保費方面的基礎作用，同時還可以鼓勵一些零售店做好慢性病藥品供應，患者可以憑處方到醫療機構或者其他的藥店購買藥品。

第三，有序推進醫藥衛生體系改革。為了促進我國醫療保險體制改革，也需要協同推進醫藥衛生體制改革，可以從宏觀角度建立區域醫療衛生資源總量以及醫療費用總量宏觀調控機制，抑制醫療費用的不合理快速增長。在這一過程之中，我國可以積極探索臨床路徑管理，提高治療透明度。為此，我國可以建立起醫療機構信息公開機制，公開收費標準，接受全社會監督，并且為參保人就醫提供客觀參考依據。除此之外，我國還可以不斷完善醫療機構內部績效考核及收入分配機制，引導醫療機構建立完善的績效考核評價體系，可以將合理診療作為基石，體現多勞多得思想，同時也可以規范醫務人員的職業操守。

第四，不斷完善醫療保險服務管理。根據我國醫療保險管理制度規定，我國需要明確醫療機構和藥品定點資格條件，做到嚴格防控。為此，我國必須堅持方便就醫、有序競爭的指導思想，消除潛在壟斷現象，將符合條件的醫療機構和藥店都納入定點范疇之中。對定點零售藥品可以強化人員培訓，加強處方管理。與此同時，我國還需要不斷完善醫療保險管理措施。為此，我國需要與定點醫療機構簽訂定點協議，同時也需要與定點零售藥店簽訂協議。在簽訂定點協議之時，醫療機構以及零售藥店必須根據醫療協議要求明確自身服務內容，明確自身服務質量，同時還需要明確費用控制指標。為此，我國還需要加大對定點醫療機構和零售藥店的考核力度，考核結果與標準直接掛鉤，加大對違約行為的處罰力度。除此之外，我國還需要強化基本醫療保險服務及其費用支出管理。在簽訂定點協議之時，協議內部需要細化各項指標以及要求，例如藥品的用率、藥品備用率等。對于新增項目需要嚴格把控，嚴格制定住院標準。為了實現以上目標，我國還需要建立起完善的醫療保險監察機制，建立起完善的醫療保險信息管理系統，通過信息系統加強對醫保單位的動態監測，做到每日一監督，對發現的問題及早預防，避免出現漏洞。為此，我國還可以積極探索信息公開機制，及時發布藥品價格信息，使藥品價格始終處于透明狀態，接受來自社會各界的監督。如果出現違約情形，違約機構必須根據協議中的內容承擔違約責任，及時整改。在醫保改革過程之中，我國還可以建立醫療機構履職以及年檢制度，強化工作人員的職業道德教育，對醫療機構開展誠信評級，接受來自社會的監督[4]。對于收費較高、服務質量較差或者是違規操作的機構可以取消其定點資格。

結語

綜上所述，為了有序推動我國醫保改革，我國可以加強醫保基金預算管理體制改革，不斷完善醫保支付政策，有序推進醫藥衛生體制改革，不斷完善醫保服務管理，同時還需要加強審計監督，使醫療保險制度可以造福民眾。