階段性骨傷外洗方在Barton骨折術后的應用分析

戴才鋒 曾展鵬

廣東省廣州市番禺區中醫院骨傷科 511400

Barton骨折是指橈骨遠端關節面縱斜向斷裂、伴有腕關節半脫位，是一種特殊類型的橈骨遠端骨折。由于該骨折涉及關節面不平整，手術治療是其主要的治療手段。而術后腕關節經過長時間的制動，容易出現患側腕關節活動受限、活動性疼痛等并發癥，嚴重影響患者預后情況。橈骨遠端骨折術后腕關節不同程度的功能障礙發生率可達15%～30%，而Barton骨折術后更高達50%[1-3]。Barton骨折術后，西醫在除了功能鍛煉及口服藥物外無更多的預防及治療腕關節功能障礙的方案。中醫骨傷科學在骨折術后根據不同階段進行辨證施治能很好地解決上述問題[4]。而進行手術處的骨傷方熏洗，是物理加化學的治療方法，把熱療、藥療、水療聯合作用于局部，結合功能鍛煉，能對骨折術后腕關節功能障礙起到預防和治療作用[5-6]。本文以我院Barton骨折術后患者作為觀察對象，探討結合功能鍛煉下，在不同階段辨證應用骨傷外洗方熏洗患側腕關節的臨床療效，為日后臨床治療該類患者提供更有效的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年1月—2019年12月收治的Barton骨折患者52例，其中男25例，女27例。納入標準：(1)明確外傷史，年齡范圍22～70歲；(2)影像學提示為Barton骨折，并經過手術治療；(3)術后生命體征平穩，術后各項檢查無明顯異常，術后無嚴重心腦血管等并發癥；(4)骨折早中期辨證為氣滯血瘀；(5)無須繼續口服止痛藥物。排除標準：(1)術后局部皮膚愈合欠佳，不適宜進行骨傷方熏洗；(2)其他檢查結果異常不適宜進行骨傷方熏洗；(3)患者不能堅持治療或不能完成隨訪。根據收治先后順序，依次分為熏洗組和對照組，各26例。熏洗組男12例，女14例，年齡(46.81±13.74)歲。對照組男13例，女13例，年齡(47.77±14.09)歲。兩組一般資料比較無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 手術及鈣劑治療：兩組患者均由同一組醫生完成Barton骨折切開復位鋼板螺釘內固定手術治療。術后2周拆線，術后維持患側腕關節石膏托外固定共3周。術后每日口服鈣爾奇D(惠氏制藥有限公司H10950029) 600mg，qd，直至X線提示骨折線消失。

1.2.2 藥物制作及應用：骨傷外洗方(活血化瘀方，接骨續筋方)外洗藥物制作：將藥放入鍋中加水2 000ml，以武火煮沸，再改以文火煎10min，將煮沸藥液倒入盆中，然后加入200g白醋后使用。術后第4～6周，應用活血化瘀方(桃仁50g、田七50g、紅花20g、赤芍30g、枳殼30g、防風30g、蟬蛻20g)熏洗；術后第7～10周，應用接骨續筋方熏洗(黨參30g、桑寄生30g、茯苓20g、山藥20g、續斷30g、土鱉蟲20g、白術15g、威靈仙20g、丹參20g、龜板30g、鱉甲30g)。

1.2.3 熏洗組：術后3周，患者在醫護人員指導下進行常規術后腕關節功能鍛煉、熏洗及握力鍛煉，鍛煉至術后10周。腕關節功能鍛煉及熏洗：患側腕關節放于剛制作好的骨傷外洗方上方，以熱蒸汽熏蒸患側腕關節，熏蒸過程中不斷改變其體位，使腕關節各個部位均獲得足夠熏蒸；待水溫降至40℃左右，根據個人耐受程度，把術側腕關節浸泡于藥水中，浸泡時間約為10min，浸泡后進行腕關節功能鍛煉，腕關節功能鍛煉包括背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋后及旋前共6個動作，每次鍛煉10min。握力鍛煉：將彈力球握于患側掌中，每次持續擠壓5s為1下，持續鍛煉10min。腕關節功能鍛煉、熏洗及握力鍛煉2次/d。上述鍛煉由同一組醫師指導，早期可由健側輔助患肢鍛煉，遵循活動度由低至高原則。

1.2.4 對照組：術后3周，患者在醫護人員指導下進行常規術后腕關節功能鍛煉及握力鍛煉(鍛煉方法同熏洗組)，鍛煉至術后10周。

1.3 觀察方式 (1)VAS(視覺模擬評分法)評分[7]:VAS是常用的疼痛評分標準之一。最低分1分，最高分10分。1分表示無痛，10分表示劇痛，中間部分疼痛逐漸遞增。讓患者根據自己感覺作出疼痛的評價。記錄兩組患者術后3周(熏洗前)、6周、10周VAS評分。(2)改良Mayo腕關節功能評分[8]:術后3周、6周、10周采用改良Mayo腕關節功能評分(Mayo modified wrist score)進行評估(見表1)。(3)骨折愈合時間:術后患者每3～4周返院復查患側腕關節X線，由相同的兩位放射科醫師共同判定骨折線消失時間。

2 結果

2.1 兩組患者VAS 評分比較 兩組不同時間點之間的VAS評分差異有統計學意義；經兩兩比較，表現為術后3周(熏洗前)兩組VAS評分差異無統計學意義，術后6周、10周熏洗組的VAS評分較對照組降低，且術后10周VAS評分最低。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較分)

2.2 兩組患者改良Mayo腕關節功能評分 兩組不同時間點之間的改良Mayo腕關節功能評分差異有統計學意義；經兩兩比較，表現為術后3周(熏洗前)兩組改良Mayo腕關節功能評分差異無統計學意義，術后6周、10周熏洗組的改良Mayo腕關節功能評分較對照組升高，且術后10周改良Mayo腕關節功能評分最高。見表3。

表3 兩組患者改良Mayo腕關節功能評分比較分)

2.3 兩組患者骨折愈合時間 熏洗組的骨折愈合時間為(9.92±1.54)周，與對照組的(11.69±1.35)周相比較短，差異有統計學意義(t=4.394，P=0.031 8<0.05)。

3 討論

中醫認為人體是由筋骨、皮肉、經絡、氣血、臟腑、精與津液等一起構成的一個完整的自然體。表和里、部分和整體之間的關系密不可分。因此，在診療過程中，應從整體概念入手，辨證施治。骨折后筋與脈絡受損，血液溢出脈外，故見腫脹；骨的完整性和連續性遭到破壞，導致活動受限和局部畸形。Barton骨折在臨床上非常常見，由于涉及關節面，目前主張手術治療。但同時腕關節比較靈活，活動范圍大，使用頻率廣，骨折術后的制動，導致腫脹、組織粘連，最后造成關節僵硬及疼痛，嚴重影響治療效果。西醫在術后口服藥物及功能鍛煉外無更理想的治療方案。

而我國中醫熏洗歷史悠遠，醫學名著《五十二病方》最早記載熏洗治療骨傷、燒傷、瘢痕等多種疾病。秦漢時代，熏洗治療已逐步形成理論體系，并于《黃帝內經》《傷寒雜病論》中記載[9]。在明代，熏洗已廣為普及，《普濟方》《本草綱目》中均詳細表述理論依據、作用機制及證型應用[10]。應用骨折洗傷方熏洗，其實就是涉及物理及化學的治療方法，是一種熱療、藥療和水療共同聯合作用于局部的治療方法，通過溫度及藥物刺激，擴張皮膚及皮下血管，改善局部乃至全身的血液循環，通過熏洗局部促進局部組織的新陳代謝，達到營養吸收的作用；其次，通過浸泡部位的皮膚對藥液的吸收，活血化瘀、接骨續筋類的中藥活性成分能有效改善血流動力學的特性性質，使瘀血凝集的程度減輕，改善局部氧合，增加局部血供，通過中藥激活了成骨細胞、成纖維細胞、成軟骨細胞等的活性，促進膠原的合成及鈣鹽的沉積，從而促進骨折的愈合。臨床觀察發現其具有較好的消腫止痛、縮短骨折愈合時間作用[11-12]。

骨折術后早期，治以活血化瘀、消腫止痛為主，同時理氣止痛兼顧，調陰與和陽并重。 因此我科制定活血化瘀外洗方，方中重用桃仁、田七活血化瘀為君藥，紅花、赤芍、枳殼為臣藥，一則活血，一則行氣，活血則氣行，氣行則血暢，共助君藥祛瘀之力，瘀消則痛止，且有行氣止痛之功；防風、蟬蛻為佐藥，可祛風散邪，防止術后氣血流失，外邪乘虛而入。

骨折術后中期，治以和營生新、接骨續筋為主，瘀腫雖減未盡，斷骨未堅，故在活血化瘀同時，兼以補益氣血、強壯筋骨等藥物。因此我科制定接骨續筋外洗方，方中應用黨參、桑寄生為君藥，補中益氣、強筋養血，兩者同義氣血雙補；茯苓、芍藥為臣藥，健脾和胃、補脾益氣；白術健脾益氣，續斷續筋骨，龜板養血健骨，土鱉蟲接骨續筋，威靈仙通絡止痛，丹參活血養血，鱉甲散結消腫，上述共為佐藥。筆者發現，在術后根據骨傷中骨折分期，階段性應用骨傷外洗方，在骨折術后早中期應用活血化瘀方，骨折術后中晚期應用接骨續筋方，熏洗組的VAS評分較對照組低，熏洗組的改良Mayo腕關節功能評分較對照組高，說明藥物在不同階段通過改善術后腕關節腫脹，緩解疼痛，從而達到更好的功能鍛煉效果，更好的功能鍛煉可減少粘連，促進關節腫脹，利于疼痛減輕，形成一個良性循環，最后熏洗組骨折愈合的時間也較對照組縮短，達到最后骨折愈合功能恢復的最終目的。

應用階段性骨傷外洗方在Barton骨折術后能減輕患者腫脹、緩解疼痛，促進患者腕關節功能鍛煉，利于骨折愈合，是一種有效、安全的治療方法，值得在臨床廣泛推廣，并應用至其他骨折領域。