護士主導的多學科協作干預在先天性腸閉鎖術后患兒中的應用

劉開連 黃朝梅 何 力

廣東省佛山市婦幼保健院 528000

先天性腸閉鎖(Congenital intestinal atresia)是新生兒腸梗阻最常見的原因之一，是一種嚴重的先天性異常，其發病率約占1/5 000[1]，發病機制尚未明確[2]。隨著醫療水平的發展及重癥監護技術的提高，患兒存活率也逐漸提高，手術治療是新生兒先天性腸閉鎖治療的唯一手段，但是手術對患兒造成的生理心理創傷也極其嚴重，術后恢復時間及手術療效對患兒的影響尤為重要[3-4]。有研究表明，新生兒先天性腸道閉鎖術后護理對患兒腸功能恢復及并發癥預防起著關鍵作用[5]。目前，腸閉鎖患兒的臨床護理多以單一手段和單一團體為主，關于多學科、全方位護理有待進一步證實[6]。多學科團隊協作模式(Multi-disciplinary team，MDT)是指多個學科共同針對患者病情開展多學科治療護理方案[7]。疾病的治愈不再是評價先天性腸道閉鎖術后結局的唯一標準，患兒的術后恢復時間、疼痛管理及各項功能的重建也是衡量先天性腸閉鎖療效的重要指標。因此，本文采用護士主導的多學科協作模式用于先天性腸閉鎖患兒并評價其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2017年2月—2020年3月在我院收治的56例新生兒先天性腸閉鎖患兒作為研究對象。納入標準：(1)確診為新生兒先天性腸閉鎖；(2)確診后行手術治療；(3)家長自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)合并遺傳代謝病患兒；(2)合并腹壁缺損患兒；(3)合并腸穿孔或壞死性結腸炎。剔除標準：中途轉院或放棄治療。最終納入56例患兒。其中2017年2月—2018年7月的28例患兒為對照組，男15例，女13例；日齡 ≤2d 17例，2～3d 11例；出生體重≤2 500g 3例，2 500～3 000g 19例，>3 000g 6例；腸閉鎖部位：空回腸17例，回腸11例；腸閉鎖類型：Ⅱ型11例，ⅢA型11例，ⅢB型6例。2018年8月—2020年3月的28例患兒為觀察組，其中男14例，女14例；日齡 ≤2d 18例，2～3d 10例；出生體重≤2 500g 7例，2 500～3 000g 14例，>3 000g 7例；腸閉鎖部位：空回腸17例，回腸11例；腸閉鎖類型：Ⅱ型12例，ⅢA型12例，ⅢB型4例。兩組性別、日齡、出生體重、腸閉鎖部位、腸閉鎖類型比較，差異均無統計學意義(χ2=1.24、2.68、2.07、1.03、3.60，P=0.13、0.06、1.21、0.06、1.50)

1.2 方法 對照組患兒給予常規護理，包括：術前保暖、改善電解質平衡、腸胃減壓及保持呼吸道通常；術后胃腸減壓、營養支持、保持呼吸道暢通、心理護理、健康教育等。 觀察組在常規護理的基礎上開展以護士主導的多學科協作干預，具體如下：(1)組建多學科協作團隊，成立先天性腸閉鎖術后多學科協作項目管理小組，以護理團隊為主導聯合麻醉疼痛管理科、心理科、營養科。團隊負責人為科室護士長，負責監管項目整體開展情況、成員職責、流程制定及部門間協調；1名疼痛管理科護士負責制定術后非藥物干預疼痛管理方案，如：術后早期活動、播放音樂或動畫等分散患兒注意力緩解患兒疼痛、術后2h 10%葡萄糖棉簽棒蘸唇緩解饑餓等；心理科護士負責對患兒家長進行心理疏導，緩解家長緊張焦慮心理；新生兒科護士負責執行疼痛管理、母乳喂養等方案，并實施家庭參與式護理指導家長進行傷口護理及出院后居家護理。(2)制定護士主導的多學科協作工作流程，首先由疼痛科護士評估患兒術后疼痛情況，由新生兒科護士評估患兒營養狀況及母乳喂養情況，由心理科護士評估患兒家長心理狀況；其次明確多學科協作干預方案，由各科室護士結合評估結果制定個性化干預方案，患兒責任護士實施干預方案；最后于患兒出院前1日評價，內容包括患兒術后腸道功能恢復情況、住院時長等。(3)優化并實施多學科團隊干預方案，根據團隊制定干預方案及隨訪策略，確定需要干預的具體內容如：給予患兒舒適體位，結合撫觸、“鳥巢”“袋鼠”家庭式護理，增強患兒安全感，必要時使用安慰奶嘴和被服包裹，防止因患兒哭鬧，腹壓增加，不利于傷口愈合，播放輕柔搖籃曲或動畫視頻緩解患兒疼痛；加強循環監測，密切觀察引流情況，妥善固定胃腸減壓管；對存在營養問題的患兒，早期以全靜脈輸注營養混合液為主，控制輸注速度，逐漸過渡至喂養稀釋奶或母乳喂養，密切觀察腹脹和喂養情況，必要時選擇胃管鼻飼喂養；利用移動查房車、微信群向患兒家長發送日常生活注意事項及傷口造口護理方法；開展減壓工作坊減輕患兒家長焦慮心理。

1.3 評價指標 患兒術后腸功能恢復指標，主要為：術后首次排氣、排便時間；患兒二次手術率；術后并發癥發生情況，包括吻合口瘺、切口感染、營養不良、心力衰竭、硬腫癥等；采用視覺模擬評分法(Visual analogue score,簡稱VAS)評價術后疼痛情況[8]；術后住院天數；住院費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用頻數和百分比(%)表示，組間比較使用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術后臨床指標比較 觀察組患兒術后首次排氣時間、首次排便時間、首次進食時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；二次手術率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒術后臨床指標比較

2.2 兩組患兒術后疼痛評分、住院天數、住院費用比較 觀察組患兒VAS評分與低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組患兒術后住院天數、住院費用均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術后疼痛評分、住院天數、住院費用比較

3 討論

3.1 護士主導的多學科協作使先天性腸閉鎖患兒術后護理更加科學化、規范化 先天性腸閉鎖手術患兒以新生兒居多，由于新生兒群體的特殊性,手術引起的疼痛、營養不良及活動受限導致的腸粘連等并發癥的風險加大，對新生兒生理、心理產生極為長遠的影響。同時，由于家長對新生兒疾病預后的擔憂以及患兒因為疼痛、饑餓等原因引起的哭鬧情緒，容易導致患兒家長產生對手術效果的質疑及對醫護的不信任感，從而導致醫患矛盾。在臨床實踐中，先天性腸閉鎖患兒手術后護理多為經驗性，以護士為主體，缺乏學科間的合作及規范化的方案及流程等。本文以先天性腸閉鎖相關文獻[9-10]為依據，以術后二次手術率、術后并發癥發生率及一些臨床恢復指標為評價指標，制定護士主導的多學科協作流程，對患兒進行評估并制定個性化護理，完善了先天性腸閉鎖患兒術后的管理，有利于腸閉鎖患兒的術后管理更加科學化、規范化。此外，通過護士主導的多學科協作，實現了不同學科間的協作及資源互補，優化了腸閉鎖患兒臨床護理方案，為腸閉鎖術后患兒提供了更為全面和專業的照護。

3.2 護士主導的多學科協作能有效促進腸閉鎖術后患兒康復，減少并發癥的發生 本文結果顯示，觀察組患兒術后首次排氣時間、首次排便時間、首次進食時間、術后并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)，二次手術率低于對照組(P>0.05)。分析原因可能與護士主導的多學科協作干預下實施全方位評估及個體化護理方案以及專業的心理干預有關，緩解了患兒因為禁食引起的饑餓、哭鬧，術后盡早活動促進了腸蠕動。針對患兒這一特殊群體，心理護士主要針對患兒家長進行行為認知干預，緩解患兒家長焦慮緊張情緒；新生兒外科護士分享腸閉鎖手術成功案例，開展家庭參與式護理幫助家長參與患兒護理，強化其對疾病的認識，樹立正念信息和行為；康復科護士根據新生兒特點，制定被動訓練方案，協助家長對患兒進行被動訓練，促進患兒腸功能恢復，減少術后并發癥發生。

3.3 護士主導的多學科協作能有效減輕腸閉鎖術后患兒疼痛程度，縮短住院時間 疼痛已被列入第五大生命體征，也是腸閉鎖患兒術后面臨的最大問題之一，術后疼痛管理是腸閉鎖患兒護理的關鍵環節之一。本文中，多學科協作能夠減輕腸閉鎖患兒疼痛程度，縮短住院時間，效果優于對照組(P<0.05)。分析原因可能是常規護理更加注重疼痛后的處理，而本文成立的多學科協作小組涵蓋疼痛科護士，更加重視患兒術后疼痛的預防，團隊成員協作配合，共同參與治療方案及術后鎮痛方案的制訂，同時，疼痛科護士指導護士或家長通過音樂、母親聲音、吸吮棒棒糖等轉移患兒思維緩解疼痛，多學科協作團隊依據效果調整疼痛管理方案，發揮非藥物干預緩解疼痛的效果，降低術后患兒疼痛感，同時促進患兒的被動活動，縮短住院時間。

本文針對臨床中腸閉鎖術后護理主體單一、效果評價不全面等問題，組建了護士主導的多學科協作團隊，制定腸閉鎖術后患兒護理的流程和方案，實現了多學科間的交叉協作，有效降低了腸閉鎖患兒術后疼痛，加快了腸功能的恢復，縮短住院時間，降低并發癥及二次手術率，有助于醫護人員為腸閉鎖術后患兒提供更全面的照護。