左炔諾孕酮宮內節育系統聯合米非司酮治療圍絕經期功能失調性子宮出血臨床研究*

李玉林，張 萍

（1.湖北省黃石市第五醫院婦產科，湖北 黃石435000；2.武漢大學人民醫院婦產科，湖北 武漢430060）

功能失調性子宮出血（簡稱功血）是臨床常見婦科疾病，是由于神經內分泌異常所致子宮內膜不規律出血，區別于妊娠及子宮內膜腫瘤、感染、血液病等女性生殖疾病引起的子宮出血，多為無排卵型功血，主要發生在圍絕經期和青春期［1］。圍絕經期功血由卵巢功能退化或內分泌失調所致，臨床表現多為子宮內膜增厚、月經紊亂或月經量異常，多采用診斷性刮宮手術治療，以迅速止血并改善陰道出血情況，但不良反應較多，病情易反復，且患者依從性較差，導致預后欠佳［2］。左炔諾孕酮宮內節育系統（LNG-IUS）是含孕激素的宮內節育系統，用于治療子宮腺肌病、子宮內膜息肉等疾病，療效肯定［3］。夏麗娟等［4］的研究表明，LNG-IUS治療無排卵型功血療效明確，可調節子宮內膜血管內皮細胞生長因子（VEGF）、雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）的表達。米非司酮可通過拮抗PR，有效抑制子宮內膜增生，調節月經量［5］。本研究中探討了LNG-IUS聯合米非司酮治療圍絕經期功血的臨床療效及對患者月經、激素水平和子宮內膜的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合第7版《婦產科學》［6］中圍絕經期功血的相關診斷標準；經婦科、B超、宮腔鏡、刮宮病理等確診；絕經過渡期；子宮內膜厚度超過5 mm。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：生殖系統炎癥、感染或腫瘤等所致子宮出血；血液系統疾病致子宮出血；子宮內膜癌；卵巢癌；心血管疾病；子宮器質性病變；合并心血管疾?。唤邮苓^其他激素治療；宮內節育器放置禁忌證；雌孕激素禁忌證；妊娠期或哺乳期；心、肝、腎等嚴重功能不全或障礙。

病例選擇與分組：選取黃石市第五醫院2018年收治的圍絕經期功血患者158例，按入院編號的單雙數分為治療組和對照組，各79例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n＝79）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（±s，n＝79）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n＝79）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（±s，n＝79）

組別治療組對照組t值P值年齡（歲）52.14±3.49 51.88±4.01 0.435 0.664病程（年）1.36±0.28 1.38±0.31 0.426 0.671子宮內膜厚度（mm）12.05±2.23 12.16±2.18 0.314 0.754孕次（次）2.35±0.46 2.41±0.34 0.932 0.353產次（次）1.86±0.55 1.89±0.48 0.365 0.715

1.2 方法

兩組患者均予以補充維生素、抗感染、止血、抗貧血等常規治療，并規律作息、適當鍛煉、避免勞累；于刮宮術5 d后，B超引導下于陰道處放置左炔諾孕酮宮內節育系統（Bayer Schering Pharma，進口藥品注冊證號H20120158，規格為每個含左炔諾孕酮52 mg）。治療組患者加用米非司酮片（北京法莫斯達制藥科技有限公司，國藥準字H20143063，規格為每片25 mg）口服，刮宮術5 d后開始，每次10 mg，每日1次，連續服用3個月。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者子宮內膜厚度，并記錄月經量。抽取患者靜脈血3～5 mL，3 000 r/min離心10 min，取血清，采用放射免疫法檢測性激素水平，包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）。

療效判定［7］：治愈，臨床癥狀基本消失，無不規則陰道出血，且月經規律來潮＞6次/年，半年內未復發；顯效，臨床癥狀明顯改善，不規則出血量明顯減少，月經規律來潮3～6次/年；有效，臨床癥狀有所改善，不規則出血量減少，月經規律來潮＜3次/年，停藥后維持超過3個月；無效，臨床癥狀未改善或加重，3個月內經期紊亂，仍有不規則陰道出血?？傆行В街斡@效＋有效。

安全性：觀察患者治療期間惡心嘔吐、下腹疼痛、乳房脹痛、頭暈乏力等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

3 討論

圍絕經期婦女由于卵巢功能退化、性功能降低、內分泌失調等因素，易發生圍絕經期功血，患病率約為10%，且若未得到及時救治，極易引發貧血或休克［8］。診斷性刮宮術能迅速止血，但術后具有較多不良反應，且易復發，故需合理聯合藥物治療［9］。LNG-IUS能降低子宮內膜對E2的敏感性，并可抑制血管生長，阻止微血管發育，從而抑制排卵，減少月經量［10］。同時，LNG-IUS置入宮腔后能緩慢且穩定地釋放左炔諾孕酮，通過直接作用于子宮內膜受體而抑制內膜生長，有效預防內膜異常出血［11］。米非司酮屬孕激素抑制劑，能直接作用于下丘腦-垂體-卵巢調節系統，通過抑制促性腺激素釋放激素而減少LH和FSH的分泌，從而有效抑制PR活性及腺體增生，阻止子宮內膜的持續異常增厚［12］。米非司酮還可直接作用于卵巢，通過結合孕酮受體、糖皮質激素受體而抑制排卵，誘導黃體溶解，降低E2水平，加快子宮螺旋動脈萎縮及子宮內膜細胞的死亡，從而有效抑制其增生［13］。同時，米非司酮還能減少子宮內膜血供，增加血管基質，減小內膜厚度，從而促使子宮功能恢復。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n＝79］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n＝79］

表3 兩組患者子宮內膜厚度及月經量比較（±s，n＝79）Tab.3 Comparison of endometrial thickness and menstrual volume between the two groups（±s，n＝79）

表3 兩組患者子宮內膜厚度及月經量比較（±s，n＝79）Tab.3 Comparison of endometrial thickness and menstrual volume between the two groups（±s，n＝79）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表4同。Note:Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.4.

組別子宮內膜厚度（mm）月經量（mL）治療組對照組t值P值治療前12.05±2.23 12.16±2.18 0.314 0.754治療后4.23±0.98*6.05±1.03*11.378 0.000治療前158.47±28.33 157.39±30.05 0.232 0.817治療后62.07±27.81*110.26±26.39*11.172 0.000

表4 兩組患者性激素水平比較（±s，U/L，n＝79）Tab.4 Comparison of sex hormone levels between the two groups（±s，U/L，n＝79）

表4 兩組患者性激素水平比較（±s，U/L，n＝79）Tab.4 Comparison of sex hormone levels between the two groups（±s，U/L，n＝79）

組別FSH LH E2治療組對照組t值 P值治療前36.39±5.02 35.88±4.03 0.704 0.482治療后26.41±4.26*32.17±5.07*7.731 0.000治療前55.64±4.63 54.93±3.72 1.063 0.290治療后35.07±5.14*49.28±5.66*16.519 0.000治療前315.84±42.17 320.07±39.61 0.650 0.517治療后198.74±36.09*285.44±40.11*14.282 0.000

表5 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%），n＝79］Tab.5 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n＝79］

本研究結果顯示，治療組總有效率顯著高于對照組，且治療組子宮內膜厚度、月經量的改善較對照組更顯著，說明刮宮術后在LNG-IUS的基礎上聯用米非司酮能顯著增強出血控制的效果，改善月經及經期，緩解臨床癥狀，有效提高臨床療效。王敏華等［14］評價米非司酮聯合LNG-IUS治療圍絕經期功血，結果顯示，治療1個月及3個月后，治療組月經間期不規則陰道出血例數、月經失血圖（PBAC）評分和子宮內膜厚度均顯著小于對照組，與本研究結果相符。

發生圍絕經期功血的重要原因是卵巢激素或促性腺激素的調節、釋放等發生異常，因此性激素水平對于圍絕經功血患者的月經改善、子宮功能及癥狀改善均有一定臨床意義。精神緊張、全身性疾病、環境、氣候等諸多因素均可通過中樞神經系統及大腦皮層影響下丘腦-垂體-卵巢系統的調節，而貧血、營養不良、代謝紊亂等因素均會影響激素的合成、轉運，從而導致月經異常［15］。本研究中，治療組患者治療后的FSH，LH，E2水平改善更顯著，提示LNG-IUS聯合米非司酮能調節圍絕經期功血患者的性激素水平。另外，兩組不良反應發生率無顯著差異，說明加用米非司酮不會增加不良反應。

綜上所述，LNG-IUS聯合米非司酮治療圍絕經期功血，可調節患者的月經量及激素水平。