右美托咪定改善全身麻醉下老年全膝關節置換術患者術后蘇醒期疼痛與躁動效果評價*

李 婧，唐 韜，張運瓊，張 英

（1.四川省瀘州市中醫醫院麻醉科，四川 瀘州646000；2.西南醫科大學附屬中醫院麻醉科，四川 瀘州646000）

膝關節是下肢重要的負重關節，也是人體結構和功能最復雜的關節。膝關節退行性骨關節病是老年人的常見疾病，嚴重時需行人工膝關節置換術以根本性解決膝關節疼痛，改善功能，糾正畸形。全身麻醉（簡稱全麻）術后蘇醒期躁動表現為躁動不安、亢奮，以及一些無意識的肢體動作、哭喊等不適當行為［1］，對術后康復極其不利，且阻礙手術的進行［2］，可能會造成術后切口破裂，血液循環系統紊亂，甚至會造成更嚴重的心血管疾病等［3］。其發生概率較高，特別是對于老年患者，會加重心肺功能的負擔，嚴重者甚至會造成器官功能紊亂［4］。右美托咪定屬α2腎上腺素能受體激動劑，鎮痛、抗焦慮及鎮靜的作用較強［5］，常作為手術麻醉輔助用藥。本研究中探討了右美托咪定改善老年患者全麻下全膝關節置換術（TKA）后蘇醒期疼痛與躁動的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級［6］；無精神、神經系統疾病；心、肺等其他重要臟器功能完好。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：嚴重的心血管疾病；精神認知異常；惡性腫瘤；嚴重的感染性疾病。

病例選擇與分組：選取瀘州市中醫醫院2017年3月至2019年3月在全麻下行TKA的老年患者100例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中，男27例，女23例；年齡60～70歲，平均（64.23±1.03）歲；體質量指數（BMI）17.23～23.50 kg/m2，平均（21.02±0.64）kg/m2；合并糖尿病5例、高血壓3例。對照組中，男30例，女20例；年齡60～70歲，平均（64.82±1.00）歲；BMI 17.25～23.67 kg/m2，平 均（21.00±0.65）kg/m2；合并糖尿病6例，高血壓2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前均未用藥，進入手術室后監測生命體征。術前，觀察組患者使用微泵緩慢（15 min）靜脈注射鹽酸右美托咪定注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20183149，規格為按C13H16N2計每支2 mL∶200μg）0.50μg/kg；對照組患者緩慢注射等體積的0.9%氯化鈉注射液。使用腦電雙頻指數（BIS）監護儀監測麻醉深度，靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格為每支20 mL∶200 mg）2.00 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨［江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格為每支10 mg（按C53H72N2O12計）］0.15 mg/kg靜脈注射，待患者意識完全消失后為其帶上喉罩，接上呼吸機及時通氣，維持患者呼吸頻率在12次/分。兩組患者術中麻醉BIS均維持在40～60，同時調大呼吸機新鮮氣體流量，術畢均靜脈注射拮抗殘余肌肉松弛藥物注射用甲硫酸新斯的明（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20040691，規格為每支1 mg）1 mg和硫酸阿托品注射液（華中藥業股份有限公司，國藥準字H42021498，規格為每支1 mL∶1 mg）0.5 mg。兩組患者術中均在關節腔內局部注射鎮痛藥物。

1.3 觀察指標

健康情況指標：采用飛利浦MP70型多功能監測儀監測患者用藥前及用藥2 h后的平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）及心率（HR）；抽取手術結束時、蘇醒時患者的靜脈血，檢測血漿皮質醇（Cor）和血糖（Glu）濃度；試劑盒均購自武漢博士德生物工程公司。

恢復情況：對比兩組患者的術后睜眼時間、手術時間及自主呼吸時間。采用鎮靜-躁動評分（SAS）評估蘇醒期的躁動情況，不能喚醒為1分，非常鎮靜為2分，鎮靜為3分，安靜合作為4分，躁動為5分，非常躁動為6分，危險躁動為7分。SAS＞5分時應及時通知醫師注射鎮靜藥物或使用約束帶，防止患者躁動引發其他意外傷害［7］。采用視覺模擬評分（VAS）法評估蘇醒期疼痛情況，計0～10分，得分越高表明疼痛越劇烈［8］。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1至表3。觀察組SAS＞5分的患者0例，明顯少于對照組的5例（P＜0.05）。

表1 兩組患者血流動力學指標比較（±s，n＝50）Tab.1 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups（±s，n＝50）

表1 兩組患者血流動力學指標比較（±s，n＝50）Tab.1 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups（±s，n＝50）

指標HR（次/分）t值P值19.510 13.365 0.000 0.000 MAP（mmHg）12.922 8.183 0.000 0.000 SpO2（%）組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值用藥前106.29±6.52 105.42±5.80 0.674 0.502 122.52±13.09 121.34±12.31 0.462 0.645 98.43±0.89 98.20±0.96 0.917 0.361用藥2 h 80.77±6.41 91.66±24.47 9.854 0.000 94.59±7.89 102.42±10.66 4.168 0.000 96.99±1.87 97.63±1.70 1.754 0.083 4.917 2.062 0.000 0.042

表2 兩組患者皮質醇及血糖水平比較（±s，mmol/L，n＝50）Tab.2 Comparison of cortisol and blood glucose levels between the two groups（±s，mmol/L，n＝50）

表2 兩組患者皮質醇及血糖水平比較（±s，mmol/L，n＝50）Tab.2 Comparison of cortisol and blood glucose levels between the two groups（±s，mmol/L，n＝50）

指標Cor t值P值組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值手術結束時225.80±34.98 226.11±35.94 0.044 0.965 5.14±0.70 5.32±0.67 1.314 0.192蘇醒時260.13±41.15 285.62±49.43 2.802 0.006 6.11±0.61 6.39±0.59 2.333 0.022 4.496 6.871 0.000 0.000 Glu 6.290 8.784 0.000 0.000

表3兩組患者術后恢復及蘇醒期情況比較（±s，n＝50）Tab．3 Comparison of the patients′condition during postoperative recovery and awakening period between the two groups（±s，n＝50）

表3兩組患者術后恢復及蘇醒期情況比較（±s，n＝50）Tab．3 Comparison of the patients′condition during postoperative recovery and awakening period between the two groups（±s，n＝50）

組別觀察組對照組t值 P值56.19±8.48 55.39±9.21 0.452 0.652 7.27±1.29 7.05±4.15 0.358 0.721 16.31±2.35 15.80±5.31 0.621 0.536 1.10±0.22 3.05±0.24 42.351＜0.001 3.39±0.65 4.23±0.49 7.297＜0.001手術時間（min）自主呼吸時間（min）睜眼時間（min）VAS（分）SAS（分）

3 討論

全麻蘇醒期躁動屬行為不受意識控制的精神狀態，其發生可能與術前用藥、手術時間與類型、高年齡、內環境紊亂、切口疼痛刺激作用、麻醉用藥的殘留作用及術后各種不良反應等因素有關［9-10］。術后切口破裂和出血，可造成再次傷害，對預后有很大影響。且患者躁動劇烈，很可能發生暴力傾向，加之情緒波動較大，易引起血壓升高和HR加快，產生系列心血管疾病。研究發現，該躁動多發很可能是患者體內殘留的麻醉藥所致，蘇醒期麻醉藥抑制中樞神經的作用雖已消散，但殘留藥物仍會影響患者的大腦皮層與上行網狀激活系統，從而導致興奮躁動［11］。

右美托咪定能激活中樞突觸后及交感神經末梢突觸前的受體，有效抑制手術操作或麻醉誘導等引發的交感神經興奮，從而抑制去甲腎上腺素釋放，切斷疼痛的傳導路徑，降低交感神經的張力，起到良好的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用［12］。該藥可保留注意力與短期記憶力等大腦功能，延長蘇醒時間，降低患者的行為能力；注射時，患者易被外界喚醒，注射完畢后，也能很快入睡；可使處于機械通氣的患者維持在較淺的鎮靜狀態，有助于患者的恢復和減少機械通氣時間。同時，右美托咪定有抑制神經遞質釋放的作用，從而有效控制蘇醒期躁動癥狀的發生［13］。值得注意的是，老年患者的腎功能降低，而右美托咪定主要通過腎臟排泄，所以老年患者使用該藥時應注意藥物的用量及腎功能的差異［14］。65歲以上患者建議用量為0.50μg/kg，緩慢（10 min以上）注射。該類患者用藥后出現心動過緩和低血壓癥狀的概率較高，需考慮適當降低藥物劑量［15］。

本研究結果顯示，兩組患者用藥后的HR，MAP，SpO2均優于用藥前，且觀察組恢復更快；與手術結束時比較，兩組患者蘇醒時Cor和Glu水平均明顯升高，且觀察組明顯低于對照組，說明觀察組Cor和Glu水平更穩定；兩組術后恢復指標均相當，觀察組蘇醒期VAS評分及SAS評分均明顯低于對照組。因此，加用右美托咪定不影響自主呼吸，但可使神經興奮降低，從而有效抑制躁動及疼痛癥狀。

綜上所述，右美托咪定改善老年患者全麻下TKA術后蘇醒期疼痛與躁動的效果顯著，對于防范患者的無意識行為造成的傷害有積極作用，有利于術后康復。