急性ST段抬高型心肌梗死伴高血栓負荷患者急診及擇期經皮冠狀動脈介入治療策略研究

林東升，何仲春，羅輝

近年來隨著我國胸痛中心的建設及普及，越來越多的急性心肌梗死患者得到了較好的救治。早期、快速和完全地開通梗死血管是改善急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者預后的關鍵[1-4]。隨著經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術的發展及普及，多數急性心肌梗死患者能夠及時開通梗死血管，恢復心肌灌注，但仍有部分患者血管血栓負荷較高，經冠狀動脈給藥、血栓抽吸等方法治療無效，應如何救治該類患者仍是目前臨床的重點研究難題。本研究旨在探討STEMI伴高血栓負荷患者急診及擇期PCI策略，以為此類患者的治療積累經驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2014年8月—2019年8月長沙市第一醫院收治的STEMI伴高血栓負荷患者10例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》中的STEMI診斷標準[2]，并均經右側橈動脈途徑行冠狀動脈造影。納入標準：（1）發病時間≤24 h；（2）年齡18～75歲；（3）PCI中因靶病變高血栓負荷而未行支架植入，并擇期復查冠狀動脈造影。排除標準：（1）非STEMI及不穩定性心絞痛者；（2）近1個月內有出血、創傷和臟器手術史或目前有活動性消化道潰瘍者；（3）合并高血壓者，即血壓≥180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）合并主動脈夾層動脈瘤、感染性心內膜炎、嚴重心源性休克、嚴重左心衰竭、顱內腫瘤者；（5）既往有腦出血、蛛網膜下腔出血、腦卒中病史者；（6）合并血液病、出血性疾病或有出血性傾向者；（7）嚴重肝腎功能障礙者；（8）妊娠期婦女?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 血栓負荷評估 根據冠狀動脈造影檢查顯示的靶病變處血栓負荷來評估患者TIMI血栓分級及TIMI血流分級。其中TIMI血栓分級：靶病變無血栓為0級；靶病變處造影劑變淡，輪廓顯影模糊，懷疑血栓存在為1級；靶病變處確定有血栓存在，血栓長度為血管直徑的1/2以下為2級；靶病變處確定有血栓存在，血栓長度為血管直徑的1/2～2倍為3級；靶病變處確定有血栓存在，血栓長度是血管直徑的2倍以上為4級；靶病變近端分支完全閉塞，且閉塞處有明顯血栓影，并存在不太明顯的側支循環為5級；靶病變分支慢性閉塞，閉塞處為鈍頭齊頭截斷，閉塞近端分支處可見機化的陳舊性血栓征象，側支循環建立良好為6級[5]。TIMI血流分級：靶病變血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈為0級；靶病變僅有少量造影劑通過閉塞部位，遠端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全為1級；部分再灌注，造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動脈慢為2級；完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能夠迅速充盈排空為3級[5]。

1.3 治療方法 患者均行急診PCI，即根據患者冠狀動脈情況選用合適的指引導管（左冠狀動脈應用EBU3.5或XB3.0指引導管，右冠狀動脈應用JR4.0或SAL0.75指引導管），采用BMW或SION導絲通過靶病變送至靶血管遠端，再經指引導管或抽吸導管于患者冠狀動脈內注入替羅非班、重組人尿激酶原、硝酸甘油、硝普鈉等藥物，而后應用抽吸導管手動抽吸患者冠狀動脈內的血栓，最后根據患者血管大小選擇合適的預擴球囊對靶血管進行預擴張，因患者血栓負荷仍較高，故未行支架植入。術后，患者均常規給予口服雙聯抗血小板及抗凝治療，并建議擇期復查冠狀動脈造影。

1.4 資料收集 收集患者臨床資料，包括基線資料〔包括性別、年齡、冠心病傳統危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、吸煙史）、臨床診斷、發病至急診PCI時間〕、實驗室檢查指標〔包括血小板計數（platelet count，PLT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、肌鈣蛋白 I（cardiac troponin I，cTnI）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）〕、靶血管病變特點及急診PCI情況（包括術前TIMI血栓分級、術前TIMI血流分級、血栓抽吸情況、替羅非班使用情況、重組人尿激酶原使用情況、球囊預擴張情況、術后血栓情況及術后TIMI血流分級）、急診PCI后治療情況（包括抗血小板治療情況、替羅非班治療情況及低分子肝素使用時間）、擇期PCI及復查冠狀動脈造影情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示；計數資料以絕對數表示；進行統計學描述。

2 結果

2.1 患者基線資料 10例患者中男7例，女3例；平均年齡（62.0±8.1）歲；高血壓5例，糖尿病5例，高脂血癥3例，有冠心病家族史3例，有吸煙史7例；臨床診斷：急性下壁心肌梗死7例，急性前壁心肌梗死3例；平均發病至急診PCI時間（10.2±4.0）h，見表1。

表1 患者基線資料Table 1 Baseline information of patients

2.2 患者入院后實驗室檢查指標 患者入院后PLT為（173±44）×109/L，D-D 為（0.98±0.63）mg/L，TG 為（1.82±0.86）mmol/L，TC 為（3.91±1.05）mmol/L，LDL-C 為（2.28±0.71）mmol/L，HbA1c為（6.7±0.8）%，cTnI為（1.72±1.47）μg/L，NT-proBNP為（1 396±946）ng/L，見表2。

表2 患者入院后實驗室檢查結果Table 2 Laboratory test results of patients after admission

2.3 患者靶血管病變特點及急診PCI情況 10例患者中靶血管病變特點：右冠狀動脈閉塞7例，前降支閉塞3例；術前TIMI血栓分級為4～5級，TIMI血流分級為0～Ⅰ級；術中患者均行血栓抽吸，并使用替羅非班、行球囊預擴張，有5例患者（發病時間≤12 h）使用重組人尿激酶原；術后6例患者 TIMI血流分級恢復至Ⅲ級，4例患者TIMI血流分級恢復至Ⅱ級，見表3。

2.4 患者急診PCI后治療情況 急診PCI后患者均予以阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20171021）100 mg+氯吡格雷〔賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產，國藥準字J20180029〕75 mg，1次/d或阿司匹林腸溶片100 mg+替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司生產，國藥準字J20171077）90 mg，2次/d，并予以替羅非班（商品名：欣維寧，武漢遠大制藥有限公司生產，國藥準字H20041165）靜脈泵入加強抗血小板治療，持續治療36 h后予以低分子肝素皮下注射進行抗凝治療，1次/12 h，持續治療5～7 d，見表4。

2.5 患者擇期PCI及復查冠狀動脈造影情況 患者急診至擇期PCI時間為（7.5±0.7）d，復查冠狀動脈造影顯示：10例患者靶血管TIMI血流分級均為Ⅲ級，其中僅1例患者靶血管內可疑存在血栓；術中血管內超聲檢查（intravascular ultrasound examination，IVUS）顯示：7例患者靶血管內未見血栓，3例患者可見少許血栓影，7例患者可見斑塊破裂征象，因患者靶血管病變處斑塊負荷較高，故均未行支架植入；擇期PCI后患者冠狀動脈造影均未見明顯血栓，且靶血管TIMI血流分級均恢復至Ⅲ級，見表5。

表3 患者急診PCI情況Table 3 Emergency PCI condition of patients

表4 患者急診PCI后抗栓治療情況Table 4 Antithrombotic therapy after emergency PCI of patients

3 討論

早期開通梗死血管、恢復心肌血流灌注是治療STEMI患者的重要手段，而PCI是臨床開通梗死血管的有效方法。在PCI中，當指引導絲通過閉塞血管后，抽吸血栓是治療靶血管內高血栓負荷的最直接方法。血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班具有較好的抗血栓作用[6]。研究表明，于STEMI患者冠狀動脈內注入硝酸甘油、尼可地爾、腺苷、硝普鈉、地爾硫 、維拉帕米等藥物雖可改善血管慢血流及無復流現象，但并不能減輕冠狀動脈內血栓負荷[1-3，5]。另有研究表明，于冠狀動脈內注入新一代國產溶栓藥物重組人尿激酶原對于減輕冠狀動脈內血栓負荷具有良好效果[7-8]。但在臨床實際工作中，部分STEMI患者經上述措施積極處理后，靶血管內仍殘留大量血栓，在這種情況下植入支架并不能完全消除血栓，還可能會導致靶血管無復流、支架內急性血栓形成、支架內急性閉塞等嚴重并發癥。因此，此類患者需擇期復查冠狀動脈造影，根據檢查結果行擇期PCI，必要時行支架植入。但關于STEMI患者急診PCI后抗栓治療策略及擇期PCI的時機目前尚無統一、規范的指南可供參考。

表5 患者冠狀動脈造影及擇期PCI情況Table 5 Coronary angiography and selective PCI of patients

本研究回顧性分析了10例STEMI伴高血栓負荷患者的治療經驗，因患者行急診PCI后血栓負荷仍較高，故均未行支架植入；術后患者均予以積極抗血小板及抗凝治療，經7～9 d后行擇期PCI并給予支架植入，擇期PCI后患者冠狀動脈造影均未見明顯血栓，且靶血管TIMI血流分級均恢復至Ⅲ級，可見對于STEMI伴高血栓負荷患者，首次PCI僅需將其靶血管TIMI血流分級恢復至Ⅱ～Ⅲ級即可，而后根據冠狀動脈造影情況行擇期PCI，再考慮支架植入。有研究表明，擇期PCI并行支架植入對STEMI伴高血栓負荷患者是安全且可行的，經長期隨訪并未發現患者有心臟不良事件發生[9-10]。急診PCI后予以阿司匹林腸溶片+氯吡格雷或替格瑞洛是目前標準的口服抗血小板治療方案，且與氯吡格雷相比，替格瑞洛起效更快、抗血小板作用更強[11]。因此，替格瑞洛是STEMI伴高血栓負荷患者的首選，而持續靜脈泵入替羅非班可進一步加強抗血小板治療。STEMI患者冠狀動脈內的血栓大多是混合血栓，單獨抗血小板藥物治療后仍可見大量血栓殘留[12]。因此，需聯合低分子肝素進行抗凝治療。本研究患者術后在常規口服雙聯抗血小板治療的同時給予替羅非班+低分子肝素，因此患者血栓負荷在擇期PCI前均有所減輕。

急診PCI雖可恢復患者靶血管前向血流，但STEMI患者靶血管多存在嚴重狹窄性病變，且PCI后仍殘留大量血栓，血管缺血風險較高。研究表明，植入支架是改善STEMI患者心功能及預后的重要手段[13]，但在患者靶血管內血栓負荷減輕前貿然行支架植入并不是一個明智的選擇，這就需要一個合理的時機進行擇期PCI。本研究患者急診至擇期PCI時間為（7.5±0.7）d，復查冠狀動脈造影顯示：9例患者靶血管內未見明顯血栓殘留，僅1例患者靶血管內可疑存在血栓，TIMI血栓分級為1級，所有患者靶血管TIMI血流分級為Ⅲ級，可見患者血栓負荷明顯減輕；患者在擇期PCI中IVUS顯示靶血管病變處斑塊負荷均＞70%，具備了支架植入指征，且部分患者靶血管可見斑塊破裂征象，這進一步為支架植入提供了充分依據。

綜上所述，針對STEMI伴高血栓負荷患者，應在急診PCI后予以抗血小板+抗凝藥物治療，并在7～9 d后行擇期PCI可取得較好的短期效果。但本研究納入病例數量較少、觀察時間較短，今后需大規模的臨床研究進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：林東升、何仲春進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校；羅輝進行數據的收集、整理、分析及結果的分析與解釋；林東升負責撰寫論文；何仲春對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。