血清脂蛋白相關磷脂酶A2聯合同型半胱氨酸對老年冠心病患者下肢動脈粥樣硬化疾病的診斷價值研究

郭根心，成宏兵

下肢動脈粥樣硬化疾病（lower extremity atherosclerosis disease，LEAD）指下肢動脈節段性狹窄甚至閉塞的一類疾病[1]，其早期癥狀為缺血、疼痛等，晚期可造成下肢潰瘍、壞疽甚至截肢[2]。LEAD是冠心病等心腦血管疾病最常見的并發疾病，尤其在老年患者中最為常見，因此需要引起臨床更多重視[3]。脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospho lipase A2，Lp-PLA2）是一種炎性遞質，可參與血管炎性病變的過程[4]。此外，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）也被證實與血脂代謝異常、動脈粥樣硬化密切相關[5-6]。目前聯合檢測Lp-PLA2、Hcy常用于心血管疾病的診斷，但二者聯合對LEAD的診斷價值尚不清楚。本研究旨在探討血清Lp-PLA2聯合Hcy對老年冠心病患者LEAD的診斷價值，以期為臨床診斷、治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年6月在長江大學附屬仙桃市第一人民醫院就診的92例老年冠心病合并LEAD患者為LEAD組，均符合冠心病[7]及LEAD的診斷標準[8]。LEAD的診斷標準：靜息踝肱指數（ankle brachial index，ABI）＜0.9或運動后ABI下降20%或趾肱指數（toe brachial index，TBI）＜0.6；多普勒超聲檢查或其他影像學檢查顯示下肢動脈粥樣硬化狹窄或閉塞。納入標準：年齡≥65歲。排除標準：（1）多發性大動脈炎、急性動脈栓塞及血管閉塞性脈管炎等者；（2）合并自身免疫系統疾病、白血病及惡性腫瘤者。另選取同期在長江大學附屬仙桃市第一人民醫院就診的80例老年冠心病未合并LEAD患者作為對照組。本研究經長江大學附屬仙桃市第一人民醫院倫理委員會審核通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 觀察指標 收集所有患者臨床資料及實驗室檢查指標，臨床資料包括年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、冠心病病程、吸煙情況（吸煙定義：累計吸煙≥100支，戒煙≥1年者除外）、飲酒情況（飲酒定義：乙醇攝入量≥30 g/周，戒酒≥1年者除外）[9]、高血壓發生情況、糖尿病發生情況及冠狀動脈病變嚴重程度。采用Friesinger（FS）評分評估冠狀動脈病變嚴重程度[10]，具體如下：采用CT血管造影（CT angiography，CTA）評估患者左前降支、左回旋支及右冠狀動脈狹窄程度，按照狹窄程度從無到重度分別記為0～4分，上述3支冠狀動脈評分之和為FS評分。實驗室檢查指標及其檢測方法/儀器如下：采用全自動生化分析儀測定血清三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、 低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）及Hcy水平；采用免疫比濁法測定血清超敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平；采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗測定血清Lp-PLA2水平。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；老年冠心病合并LEAD患者血清Lp-PLA2與Hcy的相關性分析采用Pearson相關分析；老年冠心病患者合并LEAD的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線以評估血清Lp-PLA2、Hcy及二者聯合對老年冠心病患者合并LEAD的診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料及實驗室檢查指標比較 兩組患者年齡、性別、飲酒率、糖尿病發生率、TG、TC、HDL-C比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；LEAD組患者BMI大于對照組，冠心病病程長于對照組，吸煙率、高血壓發生率、FS評分、LDL-C、FPG、hs-CRP、Lp-PLA2及Hcy均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，老年冠心病合并LEAD患者血清Lp-PLA2與Hcy無直線相關關系（r=1.241，P＞0.05），見圖1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以老年冠心病患者LEAD為因變量（賦值：未合并=0，合并=1），以BMI（賦值：＜25.4 kg/m2=0，≥25.4 kg/m2=1）、冠心病病程（賦值：＜7.0年=0，≥7.0年=1）、吸煙（賦值：否=0，是=1）、高血壓（賦值：無=0，有=1）、FS評分（賦值：＜6.0分=0，≥6.0分=1）、LDL-C（賦值：＜2.84 mmol/L=0，≥2.84 mmol/L=1）、FPG（賦值：＜5.92 mmol/L=0，≥5.92 mmol/L=1）、hs-CRP（賦值：＜3.48 mg/L=0，≥3.48 mg/L=1）、Lp-PLA2（賦值：＜182.40 mmol/L=0，≥182.40 mmol/L=1）及Hcy（賦值：＜11.08 μmol/L=0，≥11.08 μmol/L=1），進行多因素Logistic回歸分析，回歸方法為“條件-向前”，結果顯示，冠心病病程、吸煙、高血壓、LDL-C、FPG、hs-CRP、Lp-PLA2及Hcy是老年冠心病患者合并LEAD的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

圖1 老年冠心病合并LEAD患者血清Lp-PLA2與Hcy相關性的散點圖Figure 1 Scatter plot of correlation between serum Lp-PLA2 and Hcy of elderly patients with coronary heart disease combined with LEAD

表1 兩組患者臨床資料及實驗室檢查指標比較Table 1 Comparison of clinical data and laboratory examination indexes between the two groups

2.4 診斷價值 ROC曲線分析結果顯示，血清Lp-PLA2、Hcy診斷老年冠心病患者合并LEAD的曲線下面積（AUC）分別為0.696、0.707，最佳截斷值分別為179.79 μg/L、11.51 μmol/L，Youden指數分別為0.285、0.344，見圖2、表3。將血清Lp-PLA2和Hcy分別采用并聯（血清Lp-PLA2或Hcy高于最佳截斷值診斷為LEAD）和串聯（血清Lp-PLA2和Hcy均高于最佳截斷值診斷為LEAD）的方式診斷LEAD，結果顯示，Lp-PLA2+Hcy（并聯）診斷老年冠心病患者合并LEAD的靈敏度為88.04%，特異度為62.50%，Youden指數為0.505；Lp-PLA2+Hcy（串聯）診斷老年冠心病患者合并LEAD的靈敏度為56.96%，特異度為95.00%，Youden指數為0.520。

表2 老年冠心病患者合并LEAD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of LEAD in elderly patients with coronary heart disease

圖2 血清Lp-PLA2和Hcy診斷老年冠心病患者合并LEAD的ROC曲線Figure 2 ROC curve of serum Lp-PLA2 and Hcy in predicting LEAD in elderly patients with coronary heart disease

表3 血清Lp-PLA2和Hcy診斷老年冠心病患者合并LEAD的ROC曲線分析結果Table 3 ROC curve analysis results of serum Lp-PLA2 and Hcy in predicting LEAD in elderly patients with coronary heart disease

3 討論

隨著我國老齡化進程加劇，下肢動脈粥樣硬化已成為老年人常見的外周動脈疾病，其中LEAD較為常見，可嚴重影響患者的生活質量[11]。目前研究表明，合并冠心病、糖尿病等內科疾病的老年人易發生LEAD[12]，且冠心病患者更易并發復雜的外周動脈血管疾病[13]。LEAD發病早期無特異性臨床表現，且多數老年患者感知覺較遲緩，常會將早期癥狀或體征誤認為是衰老或其他疾病的表現，進而導致就診時病情較為嚴重甚至錯失最佳干預時機[14]。因此，早期預測、及時干預對LEAD患者預后改善具有重要的臨床意義。

動脈粥樣硬化被認為是一種慢性炎癥過程[15]。Lp-PLA2是炎性標志物之一，主要由成熟的巨噬細胞、淋巴細胞等合成、分泌，其在低密度脂蛋白的氧化、動脈粥樣硬化及腦卒中的發生等方面發揮著重要作用[16-17]。研究發現，Lp-PLA2主要與低密度脂蛋白結合，能水解低密度脂蛋白中的氧化卵磷脂，從而生成溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸，促進炎性因子和黏附分子表達，加重血管內炎性反應，最終導致動脈粥樣硬化進展[18-19]。Hcy是由蛋氨酸去甲基代謝生成的一種含硫基氨基酸，具有多種代謝生物學效應。研究發現，Hcy可促進氧化作用及平滑肌細胞增殖、遷移、聚集，導致動脈管壁增厚，引起管腔狹窄、閉塞，同時還能促進動脈管壁膠原合成，管壁彈性減退，最終促發動脈粥樣硬化[20-21]。此外，Hcy還能影響基質金屬蛋白酶的表達，有效降解基底膜，促進平滑肌細胞遷移及動脈粥樣硬化的發生和發展[22-23]。本研究結果顯示，LEAD組患者血清Lp-PLA2、Hcy高于對照組，多因素Logistic回歸分析結果顯示，血清Lp-PLA2、Hcy升高是老年冠心病患者合并LEAD的獨立危險因素，提示臨床應早期預防血清Lp-PLA2、Hcy升高的老年冠心病患者發生LEAD。

Lp-PLA2、Hcy分別作為炎癥和代謝異常的生物標志物之一，常聯合用于疾病的診斷。裴東旭等[24]研究結果顯示，Hcy、Lp-PLA2和胱抑素C聯合檢測對老年腦卒中的診斷效能優于單一指標；劉柳等[25]研究結果顯示，Hcy、Lp-PLA2與氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）聯合檢測診斷腦梗死的靈敏度、特異度分別為93%、100%。本研究ROC曲線分析結果顯示，血清Lp-PLA2、Hcy診斷老年冠心病患者合并LEAD的最佳截斷值分別為179.79 μg/L、11.51 μmol/L，Youden指數分別為0.285、0.344；Lp-PLA2+Hcy（并聯）、Lp-PLA2+Hcy（串聯）診斷老年冠心病患者合并LEAD的Youden指數分別為0.505、0.520，提示血清Lp-PLA2、Hcy聯合檢測對老年冠心病患者合并LEAD的診斷效能高于單一指標，且Lp-PLA2+Hcy（串聯）的診斷效能高于Lp-PLA2+Hcy（并聯），提示臨床診斷老年冠心病合并LEAD時應同時檢測血清Lp-PLA2、Hcy水平，以提高診斷準確率。

綜上所述，血清Lp-PLA2、Hcy升高是老年冠心病患者合并LEAD的獨立危險因素，臨床上聯合檢測血清Lp-PLA2和Hcy可以提高對老年冠心病患者LEAD的診斷效能。

作者貢獻：郭根心進行文章的構思與設計，數據收集、整理、分析，結果分析與解釋，撰寫論文，并負責文章的質量控制及審校；成宏兵進行研究的實施與可行性分析、論文的修訂，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。