行為學療法聯合重復經顱磁刺激對腦卒中后單側空間忽略患者的影響研究

李雪靜，周星楠，許將

近年來，我國腦卒中發病率呈逐漸上升趨勢，其中急性缺血性腦卒是常見類型之一，且有數據顯示，急性缺血性腦卒中發病率可高達80%，并具有較高的致死率、致殘率[1]。在我國，每年新發腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的患者因功能障礙不能獨立生活[2]。腦卒中后常引發運動、認知、言語等多功能障礙，其中單側空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）是最常見的行為認知障礙之一，是指患者進行各種空間作業時對腦損傷對側的刺激無應答，約85%的腦卒中患者在不同程度上存在USN，36%的患者經過評定為中、重度USN[3]。腦卒中后USN患者易摔倒、康復治療配合程度低，嚴重影響日常生活活動能力，還可導致住院周期延長，肢體功能恢復欠佳。以往臨床對腦卒中后USN重視程度不足，認為多數患者能自然恢復，但隨著臨床對腦卒中后USN認識的不斷加深，認為其不利于康復訓練[4]。目前臨床對腦卒中后USN尚缺乏有效的治療方法，且現有的治療方法療效并不明確。有研究指出，基于鏡像神經元理論的行為學療法可以提高腦卒中后USN患者對忽略側空間的內源性定向注意力[4]。而重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r-TMS）是一種治療神經元的無創電生理技術，多用于研究神經的易化和抑制作用，這種新型神經調控技術已被廣泛應用于臨床。本研究主要探討行為學療法聯合r-TMS治療腦卒中后USN患者的臨床療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取徐州醫科大學附屬淮安醫院2017年2月—2019年2月收治的腦卒中后USN患者80例為研究對象。納入標準：（1）無其他重要臟器功能損傷；（2）顱內無金屬等植入物；（3）符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[5]中的腦卒中后USN診斷標準，并經磁共振成像、顱腦CT等檢查確診。排除標準：（1）有顱內高壓表現者；（2）患有嚴重疾病且影響本研究結果者。采用隨機數字表法將所有患者分為觀察組與對照組，各40例。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經徐州醫科大學附屬淮安醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組給予行為學療法，具體如下：（1）由康復師對患者進行康復訓練，康復護士對患者進行USN的?？谱o理。按照患者所處的Brunnstrom分期制定治療方案，盡早進行床旁坐、床旁站訓練及姿勢轉換訓練等。（2）訓練方式：①加強感覺輸入，在患者注視下對患者忽略側肢體施以適度的痛、溫覺刺激等。②加強對患者忽略側的運動干預：利用姿勢鏡調整坐姿，進行坐站轉移等訓練，讓患者多進行Bobath握手等對稱活動訓練。③刺激忽略側：患者佩戴眼罩，康復師訓練、護士進行護理、家屬與患者交流時，盡可能站在患者忽略側。④進行劃消、臨摹訓練及閱讀訓練。⑤鏡像神經元鏡像瀏覽訓練：患者佩戴可視化鏡像設備，要求其觀看視頻，盡可能記住視頻中的動作步驟后進行模仿。連續治療17 d。

1.2.2 觀察組 觀察組除給予行為學療法外還給予r-TMS。使用英國Magstim公司生產的RAPID2型rTMS儀器，患者坐于扶手椅上，低頻（1 Hz）設置，爆發模式cTBS序列，采用運動閾值的80%，刺激點為患者左側后頂葉皮質區（P3點），手柄垂直指枕部，線圈與患者顱骨表面相切，每次治療持續時間為40 s。于每天9：00—11：00治療1次，連續治療17 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyer Assessment，FMA）、功能獨立性評定量表（Function Independent Measure，FIM）、簡易智能狀態檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評分 采用FMA[6]評估患者運動功能，該量表主要對患者肢體反射、協同情況進行評估，總分100分，評分越高表示患者運動功能越好。采用FIM[7]評估患者日常生活活動能力，其主要對患者日常生活中的運動功能及認知功能進行評估，總分126分，評分越高表示患者日常生活活動能力越好。采用MMSE[8]評估患者認知功能，該量表包括時間、地點、計算力、定向力、記憶力、言語能力等30個項目，總分為30分，得分越高表示患者認知功能越好。

1.3.2 刪除試驗、數字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分[8]分別于治療前和治療后評估患者刪除試驗、數字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分。（1）刪除試驗：檢查者在紙上示范勾劃動作，要求患者將隨機分布的40條短線逐一刪除，若左側一條未刪則可定為左側空間忽略，反之為右側。評分標準：0分為全部短線被刪除，1分為刪除30～39條短線，2分為刪除20～29條短線，3分為刪除≤19條短線。（2）數字消去法：將一張帶有多個數字的紙張放在桌上，要求患者將數字“1”（共12個）全部劃掉。評分標準：0分為全部劃掉，1分為劃去9～11個，2分為劃去5～8個，3分為劃去1～4個。（3）平分直線法：在紙的中央畫3條長度為5.0、7.5、10.0 cm的水平線段，要求患者目測出所有線段的中點。評分標準：0分為患者所找中點與實際中點的平均距離≤0.50 mm，1分為患者所找中點與實際中點的平均距離為0.51～1.50 mm，2分為患者所找中點與實際中點的平均距離為1.51～2.50 mm，3分為患者所找中點與實際中點的平均距離＞2.50 mm。（4）自由畫圖：要求患者畫出一些諸如鐘表、人體等大致左右對稱的圖形。評分標準：0分為圖形完全正確，1分為圖形大部分正確，2分為圖形可以辨認，3分為僅畫出整個圖形的一半。（5）字體試驗：給出諸如冰、冷、村、現等含左右偏旁的10個漢字，讓患者抄寫。評分標準：抄錯1個計1分，最多計10分，最少為0分。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后FMA、FIM、MMSE評分比較 兩組治療前FMA、FIM、MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后FMA、FIM、MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、觀察組治療后FMA、FIM、MMSE評分分別高于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后刪除試驗、數字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分比較 觀察組治療前刪除試驗評分高于對照組，治療后刪除試驗、數字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療前數字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組、觀察組治療后刪除試驗、數字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分分別低于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

USN是腦卒中患者常見的一種并發癥，指患者腦組織受損后導致對對側空間無法準確定位、報告、注意，嚴重影響患者日常生活[9]。腦卒中后USN患者恢復緩慢，若不進行及時有效的針對性干預治療，勢必會影響患者的康復過程，因此，高質量的康復治療尤為重要[10-11]。為降低USN的程度，需實行有效可行的康復治療，這不僅有助于康復治療的連續性，還可以改善出院USN患者的康復效果和預后[12-13]。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組治療前后FMA、FIM、MMSE評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA，FIM，MMSE scores between the two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后FMA、FIM、MMSE評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA，FIM，MMSE scores between the two groups before and after treatment

注：FMA=簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表，FIM=功能獨立性評定量表，MMSE=簡易智能狀態檢查表；與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 FMA評分 FIM評分 MMSE評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 16.6±1.5 38.5±3.6a 39.8±3.8 54.4±5.6a 19.8±1.6 22.6±2.2a觀察組 40 16.6±1.6 47.5±4.6a 39.8±3.6 69.8±6.4a 19.8±1.6 24.8±2.6a t值 0.169 9.657 0.085 11.468 0.168 4.086 P值 0.866 ＜0.001 0.933 ＜0.001 0.867 ＜0.001

表3 兩組治療前后刪除試驗、數字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of scores of deletion test，digital elimination method，split line method，free drawing and font test between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后刪除試驗、數字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of scores of deletion test，digital elimination method，split line method，free drawing and font test between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 刪除試驗評分 數字消去法評分 平分直線法評分 自由畫圖評分 字體試驗評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 2.42±0.27 1.41±0.15a 2.44±0.23 1.55±0.12a 2.73±0.22 1.41±0.15a 2.41±0.16 1.52±0.13a 6.13±0.52 3.32±0.28a觀察組 40 2.54±0.21 1.07±0.13a 2.35±0.22 1.03±0.15a 2.67±0.21 1.04±0.13a 2.37±0.25 1.12±0.10a 6.15±0.77 1.84±0.13a t值 2.219 10.833 1.788 17.121 1.248 11.789 0.852 15.425 0.136 30.321 P值 0.029 ＜0.001 0.078 ＜0.001 0.216 ＜0.001 0.397 ＜0.001 0.892 ＜0.001

目前臨床對于腦卒中后USN患者常采用視覺掃描訓練、軀干旋轉訓練、交叉促進訓練等行為學療法。近年來，隨著我國神經科學的發展，臨床研究發現持續的神經刺激能有效改善腦卒中后局部腦損傷患者的神經功能，為腦卒中后USN患者的康復提供了新方向[14]。楊初燕等[15]研究表明，rTMS可明顯改善腦卒中后USN患者的臨床癥狀。本研究為提高治療效果，采用行為學療法聯合rTMS治療腦卒中后USN患者，結果顯示，觀察組治療后FMA、FIM、MMSE評分高于對照組，對照組、觀察組治療后FMA、FIM、MMSE評分分別高于本組治療前；觀察組治療前刪除試驗評分高于對照組，治療后刪除試驗、數字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分低于對照組，對照組、觀察組治療后刪除試驗、數字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分分別低于本組治療前；提示行為學療法聯合rTMS可明顯改善腦卒中后USN患者臨床癥狀，提高其運動功能、日常生活活動能力以及認知功能。分析原因：r-TMS是一種治療神經元的無創電生理技術，這種新型神經調控技術已被廣泛應用于臨床，磁信號可以無衰減地透過顱骨來刺激大腦神經，根據電磁感應和電磁轉換原理，提高神經元的代謝和電活動，改變神經元的動作電位。r-TMS主要采用銅線圈電流脈沖，與頭皮相切，以頭部為中心；當線圈工作時，大腦產生電流，因為磁場通過患者的頭骨和頭皮，衰減很少，因此可在一定程度上刺激大腦。良性刺激時，皮質運動區可刺激大腦運動神經中樞和皮質脊髓束；經顱磁刺激所產生的誘發電位會對大腦的運動神經區域產生反應，進而刺激大腦皮質，以達到治療的目的。本研究采用低頻r-TMS，可降低患者健側半球的興奮性，從而平衡雙側大腦半球的興奮性，以達到改善USN的效果。

綜上所述，行為學療法聯合r-TMS可提高腦卒中后USN患者運動功能、日常生活活動能力、認知功能，進而改善患者USN癥狀。但是鑒于本研究并未嚴格實施盲法，且樣本量偏小、干預時間短、缺乏后期隨訪，尚需多中心、大樣本的臨床試驗進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：李雪靜、許將進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋，并對文章整體負責、監督管理；李雪靜、周星楠進行研究的實施與可行性分析、數據收集、統計學處理；周星楠進行數據整理；李雪靜、周星楠、許將撰寫論文；許將進行論文、英文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。