SYNTAX積分與冠心病患者并發腦梗死的關系研究

蔣建平，陳紅，李吉祥，王歡，孫濤，譚志強，陳宏，張磊

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引起血管管腔狹窄或阻塞，最終導致心肌缺血、缺氧或壞死而造成的心臟病；而腦梗死系由各種原因所致的局部腦組織血液供應障礙引發的腦組織缺血缺氧性損傷，其中腦動脈粥樣硬化最為常見[1]。冠心病與腦梗死具有共同的病變基礎[2]，即動脈粥樣硬化，但冠狀動脈與腦動脈存在解剖差異，其中腦動脈中膜彈性纖維少，且外膜缺乏外彈力板[3]。目前，關于冠心病與腦梗死是否相關以及呈何種關聯的現存研究尚有分歧，分析原因可能與冠狀動脈病變評估工具對病變的解剖結構、病變部位、嚴重程度等評估不全面有關。在眾多評估工具中，SYNTAX積分全面地考慮了罪犯血管病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化、代償等解剖特點，可定量評價冠狀動脈病變程度，被認為是評估罪犯冠狀動脈最有前景的工具[4-5]。本研究旨在分析SYNTAX積分與冠心病患者并發腦梗死的關系，以為心腦同治提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年10月—2019年9月成都醫學院第一附屬醫院老年醫學科和心血管內科收治的冠心病患者532例為研究對象。納入標準：（1）經皮冠狀動脈造影檢查發現罪犯血管；（2）進行了經顱多普勒超聲（transcranial Doppler ultrasound，TCD）、頸動脈彩色超聲、顱腦CT和/或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 檢 查；（3） 基 線 資 料 完整。排除標準：（1）既往有經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠狀動脈旁路移植術史者；（2）既往有出血性腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病、癲癇、腦創傷病史者；（3）合并嚴重心肝腎功能障礙、凝血功能障礙、活動性消化道潰瘍者；（4）合并自身免疫性疾病、傳染性疾病、惡性腫瘤、惡病質者；（5）近6個月內有外科手術史者。根據腦梗死發生情況將所有患者分為腦梗死組338例和非腦梗死組194例。患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 本研究為橫斷面研究，通過查閱病歷資料等方式收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、血壓、心率、飲酒史（飲酒量≥1兩·次-1·d-1，持續1年以上定義為飲酒）、合并癥〔包括心房顫動、高血壓、高脂血癥、糖尿病、慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）〕、實驗室檢查指標〔包括紅細胞計數、血小板計數、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、 三 酰 甘 油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、尿酸、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分活化凝血酶原時間（partial activation prothrombin time，APTT）〕、心功能指標〔包括左心房內徑、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）〕、既往用藥史（包括阿司匹林/氯吡格雷、他汀類藥物、抗凝類藥物）、SYNTAX積分及冠狀動脈病變程度。SYNTAX積分是由心血管內科醫師根據患者冠狀動脈造影檢查結果進行評估，并按國際通用的分級標準評估冠狀動脈病變程度，其中SYNTAX積分≤22分為低危、23～32分為中危，≥33分為高危[4]。

1.3 統計學方法 應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以 （±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；冠心病患者并發腦梗死的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；SYNTAX積分與冠心病患者并發腦梗死的相關性分析采用Spearman秩相關分析；繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）以分析SYNTAX積分對冠心病患者并發腦梗死的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死組與非腦梗死組患者臨床資料比較 腦梗死組患者年齡、BMI大于非腦梗死組，舒張壓、HDL-C低于非腦梗死組，高血壓、高脂血癥、糖尿病、CKD、腦卒中發生率及Hcy、SYNTAX積分高于非腦梗死組，冠狀動脈病變程度重于非腦梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、收縮壓、心率、飲酒史、心房顫動發生率、COPD發生率、紅細胞計數、血小板計數、CRP、LDL-C、TG、TC、尿酸、PT、APTT、左心房內徑、LVEF及阿司匹林/氯吡格雷、他汀類藥物、抗凝類藥物使用率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統計學差異的指標作為自變量（由于舒張壓與高血壓是包含關系，故選高血壓為自變量；冠狀動脈病變程度是基于SYNTAX積分進行定義的，故選SYNTAX積分為自變量），冠心病患者并發腦梗死情況作為因變量，變量賦值見表2，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、SYNTAX積分是冠心病患者并發腦梗死的獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

2.3 不同年齡分層的腦梗死組與非腦梗死組患者SYNTAX積分比較 對于年齡＜65歲患者，腦梗死組有75例，非腦梗死組有110例；腦梗死組＜65歲患者SYNTAX積分為16（10，32）分，高于非腦梗死組的0（0，6.0）分，差異有統計學意義（Z=-8.178，P＜0.001）。對于年齡≥65歲患者，腦梗死組有263例，非腦梗死組有84例；腦梗死組≥65歲患者SYNTAX積分為20（10，34）分，高于非腦梗死組的0（0，6.0）分，差異有統計學意義（Z=-10.618，P＜0.001）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 冠心病患者并發腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值Table 2 Variable assignment of multiple Logistic regression analysis of influencing factors on cerebral infarction in patients with coronary heart disease

表3 冠心病患者并發腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multiple Logistic regression analysis of influencing factors on cerebral infarction in patients with coronary heart disease

2.4 SYNTAX積分與冠心病患者并發腦梗死的相關性分析 Spearman秩相關分析結果顯示，SYNTAX積分與冠心病患者并發腦梗死呈正相關（rs=0.613，P＜0.001）。

2.5 SYNTAX積分對冠心病患者并發腦梗死的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，SYNTAX積分預測冠心病患者并發腦梗死的曲線下面積（AUC）為0.863〔95%CI（0.831，0.895）〕，最佳截斷值為11.5分，靈敏度、特異度分別為71.9%、89.2%，見圖1。

3 討論

近年隨著我國社會經濟的快速發展，人們生活水平、工作習慣均發生了巨大改變，致使心腦血管疾病發生率逐年升高。冠心病、急性腦梗死是臨床發病率較高的兩種心腦血管疾病，二者間是否具有聯系以及存在何種聯系尚待深入探究。

圖1 SYNTAX積分預測冠心病患者并發腦梗死的ROC曲線Figure 1 ROC curve of SYNTAX score in predicting cerebral infarction in patients with coronary heart disease

目前，臨床關于SYNTAX積分與腦梗死相關性的報道較少，而應用SYNTAX積分預測心腦血管事件的報道相對較多。NAM等[5]、VALGIMIGLI等[6]研究表明，冠狀動脈病變高危較低危對心腦血管事件的發生及患者預后具有更好的預測價值。UEKITA等[7]研究發現，冠狀動脈病變程度越重者發生腦梗死的可能性越大。而SYNTAX積分是冠狀動脈病變復雜程度及嚴重程度的量化工具，SYNTAX積分越高則冠狀動脈病變越復雜、越嚴重。本研究結果顯示，年齡、SYNTAX積分是冠心病患者并發腦梗死的獨立影響因素。肖爽[8]對國內47家卒中中心3 249例腦梗死患者研究發現，男性急性腦梗死患者年齡每增加1歲則不良預后發生風險增加3.0%；女性急性腦梗死患者年齡每增加1歲則不良預后發生風險增加3.5%。YAO等[9]研究表明，年齡≥65歲冠心病患者腦梗死發病率明顯升高，本研究結果與之不同。本研究將年齡分層后發現，無論年齡是否大于65歲，腦梗死組患者SYNTAX積分均高于非腦梗死組，表明年齡并未影響SYNTAX積分與冠心病患者并發腦梗死的關系。分析原因可能是由于本研究樣本量偏小尤其是非腦梗死組的患者例數不足或存在選擇偏倚所致。

冠狀動脈粥樣硬化與腦動脈粥樣硬化的危險因素基本一致[10-11]。本研究結果顯示，SYNTAX積分與冠心病患者并發腦梗死呈正相關，提示冠狀動脈病變程度與冠心病患者腦梗死發生情況呈正相關，與張景華等[2]研究結果一致。SYNTAX積分可直接反映冠狀動脈病變及其復雜程度，SYNTAX積分越高表明冠狀動脈粥樣硬化越嚴重[5-6，12]，可能對急性腦梗死具有較高的預測價值，尤其是合并糖尿病患者[7]。OLESEN等[13]研究表明，糖尿病合并冠心病患者急性腦梗死發生風險較高，單獨冠心病、糖尿病患者次之，可見心血管損傷可直接或間接導致腦血管疾病。

本研究結果顯示，SYNTAX積分預測冠心病患者并發腦梗死的AUC為0.863〔95%CI（0.831，0.895）〕，最佳截斷值為11.5分，靈敏度為71.9%，特異度為89.2%。吳長燕等[14]研究發現，SYNTAX積分對支架植入治療術后冠狀動脈三支病變患者發生腦出血及腦梗死具有預測價值，亦是其獨立預測因子。PRADHAN等[15]前瞻性研究了117例穩定型心絞痛患者發現，與SYNTAX積分低危相比，SYNTAX積分中、高危患者頸動脈粥樣硬化病變評分較高，而頸動脈粥樣硬化與腦梗死關系密切，是大動脈粥樣硬化型腦梗死的病因之一。但目前針對SYNTAX積分與急性腦梗死的相關研究大多數為分析心臟支架治療或冠狀動脈旁路移植術后殘余狹窄評分與預后的研究，尚缺乏冠狀動脈SYNTAX積分與腦梗死相關性的前瞻性研究。研究表明，腦梗死患者多數會發生冠狀動脈粥樣硬化，二者存在相關關系[16]。

綜上所述，SYNTAX積分是冠心病患者并發腦梗死的獨立影響因素，且其對冠心病患者并發腦梗死具有一定的預測價值。但本研究具有一定局限性，首先，將年齡分層后非腦梗死組樣本數偏少，SYNTAX積分呈偏態分布，可能存在選擇偏倚和信息偏倚；其次，SYNTAX積分本身具有一定局限性，并未考慮年齡、吸煙、 合并癥等臨床因素的影響，目前SYNTAX-Ⅱ在原積分的基礎上納入了臨床指標[17]，使用SYNTAX-Ⅱ進行研究將更加科學、合理；此外，本研究是回顧性研究，尚需進行大樣本量的前瞻性研究進一步證實本研究結論。

作者貢獻：蔣建平、陳宏、張磊進行文章的構思與設計；陳紅進行研究的實施與可行性分析；李吉祥、王歡、孫濤、譚志強進行數據收集、整理、分析；陳宏、張磊進行結果的分析與解釋、論文的修訂，并負責文章的質量控制及審校；蔣建平、陳紅撰寫論文；蔣建平、張磊對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。