前庭周圍性眩暈患者椎-基底動脈系統血流動力學變化及其臨床意義

韓敬哲，紀葉，曹端華，王婷婷，司志華

眩暈是一種運動性或位置性錯覺，可導致人與周圍環境的關系在大腦皮質中失真，并產生旋轉、傾倒和起伏等感覺。前庭周圍性眩暈特指前庭神經感受器和前庭神經顱外段病變（未出內聽道）引起的眩暈，主要包括前庭神經炎、中耳炎、良性陣發性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）、迷路炎、梅尼埃病等[1-2]。目前，關于眩暈的研究主要集中在孤立性眩暈患者中樞和周圍定位的鑒別診斷[3-4]及中樞性眩暈的血流動力學改變[5-6]，而有關周圍性眩暈患者椎-基底動脈系統血流動力學的研究報道少見。在臨床實踐中，部分無顱內外血管狹窄的周圍性眩暈患者可繼發椎-基底動脈系統腦梗死，但具體機制尚不明確。本研究分析觀察前庭周圍性眩暈繼發椎-基底動脈系統腦梗死患者椎-基底動脈系統血流動力學改變，擬從交感神經受刺激后血流動力學改變角度分析前庭周圍性眩暈患者繼發椎-基底動脈系統腦梗死的可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2020年2月哈勵遜國際和平醫院神經內一科門診及住院部收治的105例前庭周圍性眩暈患者，均為急性眩暈發作，具有前庭性眩暈的臨床特點：（1）旋轉性眩暈；（2）位置性眩暈；（3）復發性頭暈伴惡心，或伴震動幻視、平衡失調；（4）視頻眼震電圖儀、顱腦磁共振成像檢查證實為周圍性眩暈。所有患者中BPPV 53例，前庭神經炎24例，迷路炎10例，梅尼埃病9例，中耳炎9例。本研究經哈勵遜國際和平醫院倫理委員會審核批準（倫理號：2018-1-004），患者及其家屬均知情并簽署知情同意書，診療過程嚴格遵循倫理學原則并保護患者的隱私和安全。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）年齡18～80歲；（2）非妊娠期、哺乳期女性。

1.2.2 排除標準 （1）查體不配合、依從性較差者；（2）椎動脈狹窄或發育不良者；（3）合并嚴重精神疾病、認知障礙者；（4）合并心律失?；驀乐匦呐K疾病者；（5）不適合進行臨床研究者。

1.3 儀器和方法 本組患者分別于急性期、恢復期行頸部動脈超聲檢查，所用儀器為東芝Aplio500智能彩色多普勒超聲診斷儀，11L-D線陣探頭（頻率為5～12 MHz），檢查前禁用導致血管舒張或收縮的藥物，患者平靜休息30 min，平臥并暴露頸部，采用二維灰階超聲觀察血管走形及管腔有無狹窄、擴張、扭曲等，顯示顱外段椎動脈走行，在同一部位、同一角度檢測顱外段椎動脈血流動力學指標，包括平均血流速度（mean velocity，Vm）及雙側椎動脈內徑（diameter，D），計算雙側椎動脈血流量（blood flow volume，fv），fv=Vm×〔（D/2）2π〕；計算急性期與恢復期平均血流速度變化值（mean velocity change，ΔVm）、血流量變化值（blood flow volume change，Δfv）。

HINTS系列檢查包括水平甩頭試驗、眼震方向觀察和眼球偏斜試驗三項眼動相關檢查，其中水平甩頭試驗陽性提示前庭外周性病變，陰性提示前庭中樞性病變；眼球偏斜試驗和變向的凝視誘發眼震提示前庭中樞性病變。HINTS系列檢查診斷早期前庭中樞源性急性前庭綜合征（acute vestibular syndrome，AVS）的靈敏度為100%。所有患者每日進行詳細的神經科查體和HINTS系列檢查，針對神經功能缺損和HINTS系列檢查證實合并中樞性眩暈的患者進行磁共振成像，以明確是否合并椎-基底動脈系統腦梗死。

1.4 觀察指標 收集患者人口學特征（性別、年齡）、吸煙情況、基礎疾?。òǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥）、眩暈持續時間及是否繼發椎-基底動脈系統腦梗死；比較本組患者急性期與恢復期雙側椎動脈血流動力學指標及有無椎-基底動脈系統腦梗死患者雙側椎動脈急性期與恢復期血流動力學指標變化值。

1.5 統計學方法 應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。采用Kolmogorov-Smirnov法進行擬合優度檢驗，采用Levene法進行方差齊性檢驗，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；非正態分布的計量資料以〔M（Q1，Q3）〕表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 本組患者中男34例（32.38%），女71例（67.62%）；平均年齡（58.6±11.7）歲；吸煙51例（48.6%）；糖尿病45例（42.86%），高血壓67例（63.81%），高脂血癥74例（70.48%）；平均眩暈持續時間（6.8±4.8）d；繼發椎-基底動脈系統腦梗死11例（10.48%）。

2.2 本組患者急性期與恢復期雙側椎動脈血流動力學指標比較 本組患者急性期雙側椎動脈Vm、fv均小于恢復期，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 有無椎-基底動脈系統腦梗死患者雙側椎動脈急性期與恢復期血流動力學指標變化值比較 有椎-基底動脈系統腦梗死患者左側椎動脈ΔVm、Δfv及右側椎動脈ΔVm大于無椎-基底動脈系統腦梗死患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；有無椎-基底動脈系統腦梗死患者右側椎動脈Δfv比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 本組患者急性期與恢復期雙側椎動脈血流動力學指標比較（±s，n=105）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes of bilateral vertebral arteries of the patients between acute stage and recovery stage

表1 本組患者急性期與恢復期雙側椎動脈血流動力學指標比較（±s，n=105）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes of bilateral vertebral arteries of the patients between acute stage and recovery stage

注：Vm=平均血流速度，fv=血流量

時間 左側椎動脈 右側椎動脈Vm（cm/s） fv（ml/min） Vm（cm/s） fv（ml/min）急性期 32.17±11.05 184.17±72.28 31.57±11.03 192.91±75.20恢復期 32.85±10.99 207.36±75.30 32.19±11.10 214.89±85.19 t配對值 -5.55 -16.88 -5.11 -16.74 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 有無椎-基底動脈系統腦梗死患者雙側椎動脈急性期與恢復期血流動力學指標變化值比較Table 2 Comparison of change values of hemodynamic indexes of bilateral vertebral arteries between acute stage and recovery stage in patients with or without vertebrobasilar system cerebral infarction

3 討論

椎-基底動脈系統是保障腦干、小腦和大腦后部血液供應的主要血管，其fv約占腦血流量的40%。前庭神經對缺血異常敏感，而缺血又可導致眩暈發作。經顱多普勒超聲、頸部動脈血管彩超具有靈敏（可靠）、安全無創、價廉等優勢，可測量椎-基底動脈系統Vm及椎動脈管徑、fv等，目前已廣泛用于頭暈的診斷、療效判定及椎-基底動脈系統血流動力學評估[7-8]。

中樞性眩暈又稱為后循環缺血，主要包括后循環腦梗死和后循環短暫性腦缺血發作，目前研究表明，動脈硬化所致椎-基底動脈狹窄、椎-基底動脈發育異常及椎動脈型頸椎病等所致的椎-基底動脈Vm、fv異常均可導致眩暈發作[9-10]。與中樞性眩暈不同，周圍性眩暈主要由前庭神經病變所致，理論上不應出現椎-基底動脈系統血流動力學改變。但本研究結果顯示，本組患者急性期雙側Vm、fv均小于恢復期，提示前庭周圍性眩暈患者同樣存在椎-基底動脈系統血流動力學異常，也提示臨床上單純依靠血流動力學改變得出后循環缺血的診斷可能不準確。

交感神經是椎動脈調控神經的主要成分，由頸上神經節、頸中神經節和星狀神經節發出的節后纖維組成，交感神經主要通過支配椎動脈壁上的彈性纖維和平滑肌而調節動脈收縮功能[11]。交感神經興奮可促使椎-基底動脈收縮，進而引起椎-基底動脈系統fv減少。既往研究表明，交感型頸椎病患者常因交感神經興奮、椎-基底動脈fv減少而導致頭暈發作，反之，阻滯交感神經節可治療頸源性眩暈[12]。TOMINAGA等[13]研究表明，在甲狀腺手術過程中，牽拉交感神經同樣可導致椎-基底動脈系統血流動力學發生改變，進而導致頭暈發作。目前，前庭周圍性眩暈患者發作期椎-基底動脈血流動力學異常的機制尚不明確，可能與以下兩方面有關：前庭周圍性眩暈患者常伴有心率增快、惡心、嘔吐、大汗、血壓升高等交感神經和副交感神經刺激癥狀；交感神經興奮刺激椎-基底動脈系統收縮，進而導致Vm減慢和fv減少。

本研究結果顯示，有椎-基底動脈系統腦梗死患者左側椎動脈ΔVm、Δfv及右側椎動脈ΔVm大于無椎-基底動脈系統腦梗死患者，提示椎-基底動脈系統血流波動范圍越大的前庭周圍性眩暈患者越易發生椎-基底動脈系統腦梗死，分析其原因可能為椎-基底動脈劇烈痙攣、收縮，fv急劇減少，導致后循環腦梗死的發生概率升高。此外，前庭周圍性眩暈繼發椎-基底動脈系統血流減少還可能導致前庭系統缺血，進而加重頭暈癥狀，造成惡性循環。

綜上所述，前庭周圍性眩暈患者存在椎-基底動脈系統血流動力學改變，且椎-基底動脈系統血流動力學異?？赡芘c患者繼發椎-基底動脈系統腦梗死有關，這對前庭周圍性眩暈的診治及患者預后的改善具有重要意義，但前庭周圍性眩暈患者繼發后循環腦梗死的具體機制及影響因素仍需進一步研究。

作者貢獻：曹端華、王婷婷進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；紀葉、司志華負責數據的收集、整理、分析，結果分析與解釋；韓敬哲進行論文的撰寫、修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。