基于“根結”理論辨經取穴針刺治療無先兆偏頭痛患者的臨床療效及其調控腦區研究

賈菁楠，閆超群，鄭賢程，石安琪，許璐凡，齊曉環，王軍

偏頭痛是臨床常見病，患者主要臨床表現為單側搏動性頭痛，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等自主神經功能障礙表現，可影響神經遞質和多個腦區[1]。流行病學調查顯示，全球偏頭痛患病率約為14.4%，其中女性約為18.9%、男性約為9.8%[2]，其已嚴重影響到人們的身心健康和生活質量。目前，偏頭痛已被世界衛生組織列為四大最嚴重的慢性功能障礙性疾病之一[3]。

偏頭痛屬于中醫“頭痛”“腦風”等范疇，中醫藥治療偏頭痛的效果及安全性已經過臨床研究證實[4]，其中針刺治療偏頭痛因療效明確、無不良反應等優勢而得到國內外廣泛認可[5-6]。目前，針刺治療偏頭痛的中樞效應機制尚未完全明確[7-8]。近年隨著神經影像學技術的發展，功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）因高空間分辨率、無輻射、無創傷性、可重復等優勢而被廣泛用于偏頭痛的病理及針刺中樞效應機制研究[9]，但各研究表明針刺產生效應的腦區不同[10-11]。此外，在針刺取穴方面，國內外研究以少陽經經穴為主[12-14]。筆者所在課題組前期研究發現，基于“根結”理論辨經選穴針刺治療無先兆偏頭痛具有良好的臨床療效[15]，本研究在此基礎上進一步探索了該針刺療法調控腦區情況，現報道如下。

本文創新點：

（1）不同于大多數研究的標準化取穴或以少陽經為主的取穴，本研究基于“根結”理論辨經選穴，具有辨證精準、取穴精簡、操作簡便、便于推廣等優勢。（2）本研究首次探索了基于“根結”理論辨經取穴針刺治療無先兆偏頭痛患者的中樞效應機制，對基于“根結”理論辨經取穴針刺治療的推廣具有重要臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 參照DESMOND等[16]和HAYASAKA等[17]提出的樣本量模型計算方法，觀察大腦穩定反應的合理樣本量為10～15例。2019年10—12月，在北京中醫藥大學東直門醫院門診公開招募到無先兆偏頭痛患者15例，均符合《第三版國際頭痛疾病分類（ICHD-3）》中的無先兆偏頭痛診斷標準[18]。所有患者中男性5例，女性10例；平均年齡（39.3±12.1）歲。本研究通過北京中醫藥大學東直門醫院倫理委員會審核批準（批文編號：DZMEC-KY-2018-08），磁共振掃描、針刺步驟及過程均提前告知患者，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）年齡18～65歲；（2）首次偏頭痛發作年齡≤50歲，病程≥1年；（3）近3個月內頭痛發作次數為2～6次/4周；（4）近1個月內未接受過針灸治療；（5）近1個月未服用預防偏頭痛的藥物，如β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、抗癲癇藥、抗抑郁藥和5-羥色胺受體阻斷劑等；（6）能配合完成頭痛日記。

1.2.2 排除標準 （1）繼發性頭痛，包括蛛網膜下腔出血、腦出血、腦梗死、腦栓塞、血管畸形、關節炎、高血壓、動脈硬化等導致的頭痛者；（2）合并嚴重心、肝、腎等臟器功能損傷，原發性血液系統疾病，認知障礙、失語、精神障礙者；（3）無法配合治療及隨訪者；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）對酒精過敏及有酒精或其他藥物濫用史者；（6）參加其他臨床試驗者；（7）存在fMRI掃描禁忌證者，如安裝心臟起搏器、人工金屬心臟瓣膜等。

1.3 治療方法

1.3.1 基于“根結”理論辨經取穴 腧穴定位參照《針灸學》[19]，根據頭痛部位辨經取穴，如少陽頭痛取足竅陰穴、陽明頭痛取厲兌穴、太陽頭痛取至陰穴、厥陰頭痛取大敦穴，此外再選取1～3個頭痛局部阿是穴。

1.3.2 操作步驟 根據頭痛部位辨經后確定相應井穴，醫生首先采用探棒在井穴處按壓以尋找敏感點，通常表現為劇烈疼痛的反應點，而后采用隨咳進針法進針，將毫針快速刺入0.2～0.3 mm，并快速捻轉3～5 s，針刺得氣后采用循經拍法以促進氣至病所，3次/周，連續治療4周。

1.4 觀察指標 （1）所有患者治療前和治療期間填寫頭痛日記，包括頭痛發作次數、疼痛嚴重程度、止痛藥〔規定頭痛發作難以忍受時可服用布洛芬（300 mg）1粒〕使用次數。采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）（即刻度尺法）評估患者疼痛嚴重程度，以長度為10 cm的標尺兩端（0～10 cm，每1 cm代表1分，0分為無偏頭痛，10分為難以忍受的劇烈偏頭痛）分別代表無痛和劇痛，囑咐患者回憶入組前3個月最能代表其頭痛程度的位置作為治療前VAS評分，治療期間每次頭痛發作時VAS評分的均值作為治療后VAS評分。（2）采用偏頭痛特異性生活質量問卷（Migraine Specific Quality of Life Questionnaire，MSQ）[20]評估患者治療前后生活質量，該量表包括情感領域、功能限制領域、功能障礙領域，評分越高提示患者生活質量越好。（3）分別采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[21]評估患者治療前后焦慮、抑郁程度，評分越高提示患者焦慮、抑郁程度越嚴重。（4）觀察患者治療后不良反應發生情況。

1.5 fMRI檢查

1.5.1 fMRI掃描過程 每例患者分別于治療前、治療結束后3 d內接受顱腦fMRI掃描，進入掃描儀之前囑咐患者將隨身攜帶的鑰匙、手機、假牙和公交卡等有磁性或金屬物體取下，并佩戴耳塞安靜平躺在掃描床上；掃描過程中，要求患者保持清醒，睜眼，盡量不進行思維活動，一直注視黑底屏幕中“+”字符號直到掃描結束。掃描結束后，磁共振操作醫師要確認患者是否持續清醒。

1.5.2 掃描參數 結構像采用磁化預備梯度回波序列，掃描參數如下：重復時間（time of repetition，TR）為 2 530 ms，回波時間（time of echo，TE）為2.98 ms，翻轉角度（flip angle，FA）為7°，視野（field of view，FOV）為240 mm×240 mm，層面厚度為1.0 ms，矩陣為256×256，切片數量為192層，體素大小為1 mm×1 mm×1 mm。結構像掃描持續時間為5 min。靜息態功能磁共振成像（resting state functional magnetic resonance imaging，RS-fMRI）數據采用軸位回波平面成像（EPI）序列，掃描參數如下：TR為2 000 ms，TE為30 ms，FOV為224 mm×224 mm，FA為90°，層面厚度為3.5 ms，帶寬為2 368 Hz，體素大小為3.5 mm×3.5 mm×3.5 mm，切片數量為32層。掃描共持續8 min，共采集240個全腦圖像。

1.5.3 圖像處理 使用Matlab 2014a和DPARSF 2.1軟件包進行圖像預處理[22]，步驟包括去除前10個時間點的數據、校正各層獲取時間、頭動矯正（剔除頭動參數＞3 mm的數據）、空間標準化、濾波并去線性漂移和無關協變量，計算區域一致性（regional homogeneity，ReHo）值。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用絕對數表示。影像數據采用高斯隨機場（gaussian random field，GRF）工具進行多重比較校正，采用DPARSF-viewer和BrainNet Viewer進行可視化。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 頭痛發作頻率、VAS評分、止痛藥使用次數、MSQ評分、SAS評分、SDS評分 本組患者治療前后止痛藥使用次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；本組患者治療后偏頭痛發作次數少于治療前，VAS評分、SAS評分、SDS評分低于治療前，情感領域評分、功能限制領域評分、功能障礙領域評分高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 不良反應發生情況 本組3例患者起針后足趾有針刺感，均未進行干預并于2～3 d自行消失，未影響試驗進程。

2.3 fMRI結果 fMRI掃描結果顯示，與治療前比較，本組患者治療后左側額上回及雙側前扣帶回上的ReHo值減弱，差異有統計學意義〔體素個數409個，團塊體積11 043 mm3，MNI坐標（X=0，Y=31，Z=46），峰值t值為-5.897，經GRF多重比較校正，P＜0.05〕，見圖1（彩色高清圖詳見本文二維碼）。

圖1 本組患者治療前后ReHo值比較的腦區投射示意圖Figure 1 Map of the brain area projection of ReHo values before and after treatment in this group

表1 本組患者治療前后頭痛發作次數、VAS評分、止痛藥使用次數、MSQ評分、SAS評分、SDS評分比較（±s，n=15）Table 1 Comparison of number of headache attacks，VAS score，number of painkillers used，the scores of MSQ，SAS and SDS before and after treatment in this group of patients

表1 本組患者治療前后頭痛發作次數、VAS評分、止痛藥使用次數、MSQ評分、SAS評分、SDS評分比較（±s，n=15）Table 1 Comparison of number of headache attacks，VAS score，number of painkillers used，the scores of MSQ，SAS and SDS before and after treatment in this group of patients

注：VAS=視覺模擬評分法，MSQ=偏頭痛特異性生活質量問卷，SAS=焦慮自評量表，SDS=抑郁自評量表

情感領域評分 功能限制領域評分 功能障礙領域評分治療前 5.5±1.5 6.5±1.6 2.3±1.6 74.7±14.7 61.4±13.3 66.7±16.0 41.8±8.6 43.7±11.9治療后 3.3±1.6 3.9±1.0 1.5±0.9 88.9±7.4 82.2±7.7 80.3±9.5 36.2±8.0 38.7±11.1 t配對值 4.10 14.75 1.94 -3.81 -6.33 -3.69 3.64 2.91 P值 ＜0.01 ＜0.01 0.07 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.01時間 頭痛發作次數（次）VAS評分（分）止痛藥使用次數（次）MSQ評分（分） SAS評分（分）SDS評分（分）

3 討論

本研究基于“根結”理論辨經取穴方法，有別于大多數臨床研究的標準化取穴或以少陽經為主的取穴。“根結”理論首見于《靈樞·根結》，且《素問·五常政大論》有曰：“病在上，取之下”。故上病下取、下病上取的治療方法即是由“根結”理論發展而來。偏頭痛的發病部位恰好位于“結”位，取“根”與“結”位的腧穴相配即有積極的治療效果。因偏頭痛發作時大多痛處明確，故可應用經絡辨證來判斷疼痛部位歸屬的經脈。根據《靈樞·經脈》中提及的經脈循行可知，前額、眉棱、鼻根部疼痛屬陽明頭痛；側頭部疼痛屬少陽頭痛；后枕部疼痛屬太陽頭痛；巔頂部疼痛屬厥陰頭痛。辨明歸屬經脈后，即可取相應經脈的“根”與“結”穴進行治療。精準定穴是取得良好治療效果的前提，腧穴可動態反映疾病變化，故臨床上針刺取穴時應在腧穴附近揣尋反應點；井穴的反應點常較小，故應仔細尋找患者最為明顯的疼痛反應點。

本研究結果顯示，本組患者偏頭痛發作次數少于治療前，VAS評分低于治療前，提示基于“根結”理論針刺治療能有效降低無先兆偏頭痛患者偏頭痛發作次數、緩解疼痛程度。本研究結果還顯示，本組3例患者起針后足趾有針刺感，均未進行干預并于2～3 d自行消失，未影響試驗過程，提示基于“根結”理論針刺治療無先兆偏頭痛的安全性較高。

既往關于疼痛機制的研究表明，疼痛感覺和情緒通過不同通路進行傳導，并由不同腦功能區進行處理，其中經內側傳導系統上傳的疼痛認知和情緒成分的信號，經丘腦投射到前扣帶回、前額葉和島葉前部，并由這些腦區進行疼痛的動機-情感反應和認知評價[23-24]。額上回位于額葉上外側面，是情緒調節的重要腦區，也是參與內外痛覺系統所傳遞的傷害性信息匯聚、加工整合的高級中樞，且在痛覺弱化上有特殊作用[25]。扣帶回位于大腦半球內側面中線兩側，以弓形環繞在胼胝體周圍，由前扣帶回發出的纖維是皮質之間的聯系纖維，與丘腦、前額皮質及其他皮質下結構緊密聯系，也是邊緣系統的重要組成部分。前扣帶回參與疼痛認知、情感反應和自主神經反應等，尤其在痛覺調節方面具有關鍵作用。額上回和前扣帶回均為“疼痛矩陣”[26]的重要組成腦區，均是參與疼痛的感覺、傳導、處理和情緒反應等的重要中樞。

既往研究發現，偏頭痛的發病機制與傳導和處理疼痛的腦區功能異常相關，如YU等[27]研究發現，與正常對照者相比，無先兆偏頭痛患者前額葉皮質、眶額葉皮質及右側喙部前扣帶回皮質的ReHo值明顯降低，表明以上腦區的功能異常可能與偏頭痛相關；李匡時等[28]研究發現，與健康對照者相比，無先兆偏頭痛患者左側前/后扣帶回、左側梭狀回、左側顳下回、右側額中回及額下回等腦區的局部一致性減弱；ZHANG等[29]采用RS-fMRI技術發現，與健康受試者相比，無先兆偏頭痛患者前扣帶回、前額葉皮質、額葉眶回皮質和島葉等腦區的腦功能ALFF值、ReHo值、局部功能相關性強度及灰質體積等數據具有明顯差異。本研究結果顯示，本組患者治療后左側額上回及雙側前扣帶回上的ReHo值低于治療前，與既往研究結果[30-31]相似，提示基于“根結”理論辨經取穴針刺治療無先兆偏頭痛的腦內調節機制可能如下：基于“根結”理論辨經取穴針刺治療激活了腦內痛覺調節系統，如額葉的額上回皮質，同時激活了與情感、痛覺認知相關的邊緣系統，如前扣帶回。因此，初步認為基于“根結”理論辨經取穴針刺的腦內調節機制可能與調節痛覺處理及痛覺情緒反應的腦區有關。

偏頭痛易反復發作，可對患者生活質量、心理健康造成諸多負面影響，且日久可合并抑郁、焦慮等精神疾病。本研究結果顯示，本組患者情感領域評分、功能限制領域評分、功能障礙領域評分高于治療前，SAS評分、SDS評分低于治療前，提示基于“根結”理論辨經取穴針刺治療能有效改善無先兆偏頭痛患者的生活質量，減輕其焦慮、抑郁情緒，這也與調控效應腦區相對應。

綜上所述，基于“根結”理論辨經取穴針刺治療無先兆偏頭痛患者的臨床療效確切，能有效降低偏頭痛發作次數、緩解疼痛程度，提高患者生活質量，減輕患者焦慮、抑郁情緒；其可能通過激活腦內的痛覺調節系統（如額葉的額上回）及與情感、痛感覺認知相關的邊緣系統（如前扣帶回），進而調節痛覺處理及痛覺情緒反應。本研究的局限性是僅初步探討了基于“根結”理論辨經取穴針刺治療無先兆偏頭痛時的調控腦區情況，未設立對照組，且樣本量較小，有待今后研究進一步探索針刺影響腦網絡的整合調節作用，以期更好地揭示針刺治療無先兆偏頭痛的中樞效應機制。

作者貢獻：賈菁楠、閆超群進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，結果分析與解釋；賈菁楠、鄭賢程、石安琪、許璐凡進行數據收集、整理、分析；賈菁楠撰寫論文；賈菁楠、閆超群、王軍進行論文的修訂；齊曉環負責文章的質量控制及審校；王軍對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。