基于格林模式的健康管理對老年慢性心力衰竭患者營養狀況及預后的影響

趙靜，于美花，周艷，焦云根

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于心臟結構或功能異常導致心室舒張和/或收縮功能受損而引起的一組臨床綜合征，患者主要臨床表現為呼吸困難、乏力和水鈉潴留，其發病率高、病死率高[1-2]。老年CHF患者常存在心功能損傷，并伴有肝腫大、靜脈瘀血、胃腸道水腫等病理表現，嚴重影響患者的消化、吸收功能，極易造成營養不良[3]。有研究表明，營養不良或營養不良風險是CHF患者死亡風險升高的獨立預測因子[4]，可使CHF患者1年病死率升高至11%[5]。因此，積極改善CHF患者的營養狀態具有重要的臨床意義。

格林模式是由GREE等[6]提出的一種知識獲得和行為變化發展的新型健康教育模式[7]。與傳統健康教育相比，格林模式是基于多學科視角，針對性較強，且重視對個體行為轉變和信念維持的干預方式[8]。有研究表明，格林模式常用于兒童肥胖[9]、女性心血管疾病[10]、糖尿病[11]、高血壓管理[12]、護生教育[13]、冠心病[14]，并取得了良好效果。目前尚無格林模式對老年CHF患者營養狀況影響的相關報道。本研究旨在探討基于格林模式的健康管理對老年CHF患者營養狀況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2019年6月揚州大學附屬醫院西院區收治的老年CHF患者49例為觀察組，另選取同期本院東院區收治的老年CHF患者49例為對照組，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的CHF診斷標準[1]。納入標準：（1）年齡60～79周歲；（2）美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級[1]為Ⅱ～Ⅳ級；（3）入院前均未行專業的營養支持治療。排除標準：（1）因合并新發急性冠脈綜合征、惡性心律失常等導致CHF急性加重者；（2）因合并惡性腫瘤、肝腎疾病及糖尿病等其他疾病而引發肝腎功能衰竭者；（3）嚴重認知障礙、精神疾病者。脫落標準：（1）轉院或死亡者；（2）患者和/或家屬要求中途退出；（3）依從性差，無法遵醫囑完成研究者。最終對照組轉院1例；觀察組死亡1例，患者家屬要求退出1例。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、基礎疾病、用藥種類比較，差異無統計意義（P＞0.05），見表1。本研究經揚州大學附屬醫院倫理委員會審核批準，患者和/或家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 兩組患者均給予常規健康宣教及院后隨訪，具體內容如下：（1）住院期間集中宣教：由專科護士每周1次向患者科普心力衰竭誘因和如何預防、飲食及運動，如避免受涼、勞累；飲食宜少量多餐，以減少餐后胃腸過度充盈，避免增加心臟負荷，晚飯應盡早吃，且宜清淡，餐后不進食或少進食其他食物和水分，禁止食用各類咸菜、豆制品等富含鈉鹽食品。科普結束后，患者可針對自身情況向護士進行現場咨詢。（2）住院期間個性化指導：管床護師定期巡視病房，針對患者的實際問題進行解答，及時糾正其不良生活習慣。（3）出院當天，對患者進行床邊宣教，告知患者出院后的注意事項，包括如何控制液體的出入量及如何正確監測體質量、服藥、運動等。（4）常規隨訪，于患者出院后第1、3、6、12個月進行電話隨訪。在此基礎上，觀察組患者給予基于格林模式的健康管理，具體如下。

1.2.1 組建健康管理團隊 團隊主要包括研究者1名、護士長1名、主管護師及其護理團隊4名、主任醫生2名、營養師1名、康復師1名，其中研究者負責制定方案，護士長負責項目指導，主管護師及其護理團隊負責患者的集體健康教育、資料采集及隨訪，主任醫生負責開具符合患者需求的飲食醫囑，營養師根據患者的飲食醫囑制定膳食處方，康復師則負責患者的康復運動鍛煉。

1.2.2 團隊成員培訓 研究者以小講座、案例分析討論的形式對組建的健康管理團隊進行集中培訓，主要培訓內容包括熟悉格林模式理論及干預方案、如何以理論為依據組織并實施及掌握個性化飲食對改善心力衰竭患者營養狀態的知識。培訓時間約為1 h/次，共培訓4次，培訓結束后以案例分析和情景模擬的方式對團隊成員進行考核。考核合格者參與本研究。

1.2.3 影響因素分析及解決方法 通過評估獲得并分析影響老年CHF患者營養狀態的因素，將該因素分類為傾向因素、促成因素和強化因素，針對其中可干預的因素制定相應的干預措施。其中傾向因素評估是在患者入院時，在病房采用心力衰竭患者微型營養表（Mini-Nutrition Assessment Special for Heart Failure，MNA-HF）[14]以面對面溝通的方式評估其營養狀況，了解患者存在的飲食問題及傾向因素，并建立個人營養信息檔案，由研究者管理。個人營養信息檔案內容包括每日營養飲食計劃及飲食記錄，患者及家屬依從性，食物過敏史，飲食習慣、偏好及禁忌，影響進食的因素及消費能力。促成因素是在患者住院期間觀察其體質量變化規律、飲食知識掌握程度，并針對飲食問題進行“一對一”的個體化解決，如“不知如何正確飲水”“不知如何控制食鹽的攝入量”等。在心血管內科示教室對患者進行集中健康教育并進行演示，而后由營養師根據傾向因素、促成因素及個體化需求與患者共同制訂量化的飲食方案。第一次授課主要講“怎么吃”：（1）由營養師講解每日各類營養素的需求量，指導患者谷類、蔬菜、水果、魚蝦類、瘦肉、低脂飲奶等營養如何搭配均衡；對體質指數（BMI）＞24 kg/m2者，指導其在營養均衡的基礎上多進食富含維生素、纖維素的食物，并適當增加運動。（2）播放營養狀態對改善CHF患者心功能預后的相關視頻，以加強患者營養意識。（3）發放食物營養成分表、飲食宣傳冊，同時鼓勵患者自由提問和討論，并針對疑問進行解答。第二次授課主要講“怎么量”：（1）向患者發放標準為1 g的鹽勺，量化食鹽攝入量，每日進鹽量＜ 5 g，其中重度心力衰竭者每日進鹽量＜2 g，同時鼓勵患者以鉀鹽代替鈉鹽；教會患者使用手機秒表功能、指示脈搏部位以自數脈搏；使用有刻度的水杯進行少量多次飲水，并準確記錄每次飲水量，每日液體總攝入量為1 500～2 000 ml；使用統一的量筒計量小便，臥床患者可先使用尿壺，再使用量筒計量；大便可自理者給予自制一次性大便袋收集稱重，臥床者則使用便盆或尿墊稱重，腹瀉者使用肛門袋收集稱重。（2）由主任醫師講解營養狀況對心力衰竭患者預后的重要性，再次提高患者改善營養的意識。（3）由主任醫師和營養師針對患者的個性化問題進行解答。在兩次授課后，患者可結合自身病情變化、營養需求、體質情況、實驗室檢查指標等對個性化飲食進行反饋，并及時調整營養方案；責任護士每日請患者講解“怎么吃”“怎么量”的內容，補充漏項、糾正錯項；康復師則根據患者的心力衰竭分級（Ⅳ級除外）、活動耐量等進行"一對一"康復運動指導，選擇適合患者的康復運動訓練。強化因素是在患者出院時發放健康教育手冊，研究者記錄患者出院時間、聯系方式、現住家庭地址，根據患者不同文化程度及生活習慣等安排不同的隨訪方式和時間。隨訪方式包括：（1）電話隨訪：每周三下午3：00開始對患者進行電話隨訪，詢問其對飲食計劃的執行情況、用藥情況及運動情況等，指導患者按計劃執行，及時解答患者疑難問題并記錄。（2）微信互動：每周一下午2：00在群內發布飲食健康宣教視頻，主要內容包括心力衰竭藥物知識、飲食管理、運動鍛煉及照顧者的指導，并在每周五下午3：00收集患者提出的問題，與主任醫師、營養師探討后逐一回復患者，進行個性化解決。（3）家庭訪視：選擇工作認真負責、專科知識扎實、溝通技巧嫻熟及語言表達能力強的護士負責回訪，每2周1次，15 min/次，隨訪前通過電話預約患者。訪視時，咨詢患者“怎么吃”“怎么量”，對出現的問題及時糾正，針對無法解決的問題則記錄下來請教主任醫師和營養師后給予解答。6個月后待患者及其家屬熟練掌握飲食注意事項后，改為每個月進行家庭訪視1次，20 min/次。（4）定期門診復查：患者出院后第1、3、6、12個月門診復診時向患者發放營養評定量表，指導患者填寫并當場收回，以了解患者飲食及營養的改善情況，并及時調整營養方案。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀況 采用MNA-HF[15]評估兩組患者干預前后營養狀況，該量表主要由人體測量（5個條目）、飲食評價（5個條目）、整體評價（3個條目）、自我評價（2個條目）4個部分15個條目組成，總分29分，將≥22分定義為營養正常，16～21分定義為營養不良風險，＜16分定義為營養不良。抽取患者肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液；采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清白蛋白水平。

1.3.2 血脂水平 抽取患者晨起空腹靜脈血4 ml，以4 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），采用酶比色法檢測血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平。

1.3.3 生活質量 采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查問卷（Minnesota Living with Heart Failure Quality，MLHFQ）[16]評估兩組患者干預前后生活質量，該量表內容包括體力限制、情緒、社會限制、癥狀4個維度共21個條目，每個條目由輕到重分別記0～5分，總分105分，該量表內部一致性信度系數為0.896，各條目的內容效度指數為0.505～0.875[17]。患者均于5～10 min內完成評分，評分越低表明患者生活質量越高。

1.3.4 自我管理能力評分 采用張坤[18]開發的自我管理能力量表評估兩組患者干預前后自我管理能力，該量表內容包括自我管理信心、自我管理行為、自我心理管理、自我管理認知和自我管理信息5個維度5個條目。評分范圍為32～160分，其中＜96分為差，96～128分為中等，＞128分為良好。該量表內部一致性信度系數為0.930，各維度的內容效度指數為0.786～0.848。評分越高表明患者的自我管理能力越好。

1.3.5 6 min步行距離（6 minute walking distance，6MWD）和1年再住院率 采用6 min步行試驗（6 minute walk test，6MWT）評估兩組患者6MWD：6MWD＜150 m為重度心力衰竭，150～450 m為中度心力衰竭，＞450 m為輕度心力衰竭，其中NYHA分級為Ⅳ級、心率＞120次/min、高血壓3級患者不予測試[1]。統計兩組患者參與研究后1年再住院率，1年再住院率=1年內再住院例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養狀況 兩組患者干預前MNA-HF評分、血清白蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后MNA-HF評分、血清白蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、觀察組患者干預后MNAHF評分、血清白蛋白水平分別高于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后MNA-HF評分、血清白蛋白水平比較（±s）Table 2 Comparison of MNA-HF score and serum albumin level between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前后MNA-HF評分、血清白蛋白水平比較（±s）Table 2 Comparison of MNA-HF score and serum albumin level between the two groups before and after intervention

注：MNA-HF=心力衰竭患者微型營養表；與本組干預前比較，aP＜0.05

組別 例數 MNA-HF評分（分） 白蛋白（g/L）干預前 干預后 干預前 干預后對照組 48 16.8±4.3 20.1±4.4a 33.5±3.2 35.7±3.2a觀察組 47 17.7±3.8 24.4±3.9a 34.5±3.6 38.2±4.0a t值 1.077 5.078 1.360 3.295 P值 0.287 ＜0.001 0.181 0.002

2.2 血脂水平 兩組患者干預前血清TC、TG、HDL-C、LDL-C水平及干預后血清HDL-C、LDL-C水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后血清TC、TG水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、觀察組患者干預后血清TC、TG水平分別低于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后血脂水平比較（±s，mmol/L）Table 3 Comparison of blood lipid level between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預前后血脂水平比較（±s，mmol/L）Table 3 Comparison of blood lipid level between the two groups before and after intervention

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密低脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密低脂蛋白膽固醇；與本組干預前比較，aP＜0.05

組別 例數 TC TG HDL-C LDL-C干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 48 3.53±0.75 3.23±0.70a 2.29±0.87 1.65±0.71a 1.86±0.75 1.91±0.62 2.29±0.64 2.30±0.57觀察組 47 3.46±0.63 2.92±0.68a 2.41±0.70 1.38±0.52a 1.89±0.66 1.90±0.60 2.24±0.70 2.21±0.63 t值 0.492 2.189 0.740 2.111 0.207 0.080 0.363 0.730 P值 0.625 0.034 0.463 0.040 0.837 0.937 0.718 0.469

2.3 MLHFQ、自我管理能力評分 兩組患者干預前MLHFQ、自我管理能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后MLHFQ評分低于對照組，自我管理能力評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、觀察組患者干預后MLHFQ評分分別低于本組干預前，自我管理能力評分分別高于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后MLHFQ、自我管理能力評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of scores of MLHFQ，self-management skills between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預前后MLHFQ、自我管理能力評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of scores of MLHFQ，self-management skills between the two groups before and after intervention

注：MLHFQ=明尼蘇達心力衰竭生活質量調查問卷；與本組干預前比較，aP＜0.05

組別 例數 MLHFQ評分 自我管理能力評分干預前 干預后 干預前 干預后對照組 48 58.9±17.4 47.9±16.9a 84.4±19.3 101.9±16.4a觀察組 47 55.3±15.9 32.9±16.7a 88.9±17.6 123.0±16.1a t值 1.055 4.332 1.194 6.362 P值 0.297 ＜0.001 0.238 ＜0.001

2.4 6MWD、1年再住院率 兩組患者干預前6MWD及1年再住院率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后6MWD長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

營養不良或營養不良風險在老年CHF穩定期患者中發生率為16%～67%[19-20]，在老年CHF急性發作期患者中發生率為22%～90%[21-22]，而在重度心力衰竭患者中發生率高達90%[23]。有研究表明，在規范藥物治療的基礎上積極改善CHF患者的營養狀況，可降低病死率，改善心功能[4-5，24]。格林模式是在制定患者健康教育計劃前進行“分析診斷”，即尋找患者的健康問題和原因后再進行系統評估，同時基于多學科視角重視對個體行為轉變和信念維持的干預。因此，格林模式適用于管理老年CHF患者的營養狀況。MNA-HF是多角度評價老年CHF患者營養狀況的普適性營養工具；白蛋白是判斷機體營養不良或營養不良風險的常用指標；血脂則能夠預測CHF患者預后。因此，將MNA-HF、白蛋白、血脂水平相結合可及早并準確、動態觀察人體營養狀況。血脂是由食物攝入的外源性血脂和體內合成的內源性血脂組成，其中TG主要為外源性血脂，TC部分為外源性血脂，二者受飲食影響較大[25]。伴有營養不良或營養不良風險的老年CHF患者一般病程較長，需長期服用調脂藥物，因此內源性血脂水平相對穩定[3]。基于格林模式的健康教育通過改變老年CHF患者的飲食習慣，減少油脂攝入量，因此對外源性血脂的管控更加有效。本研究結果顯示，觀察組患者干預后MNA-HF評分、血清白蛋白水平高于對照組，血清TC、TG水平低于對照組，提示基于格林模式的健康管理可改善老年CHF患者的營養狀況，降低外源性血脂水平，與康孟樂等[26]、吳如等[27]研究結果一致。

表5 兩組患者干預前后6MWD、1年再住院率比較Table 5 Comparison of 6MWD before and after intervention，1-year rehospitalization rate between the two groups

MLHFQ是評估心力衰竭對患者生活質量影響程度的量表[16]，強化了心力衰竭患者對生活質量的要求。格林模式主要通過對個體行為改變、信念維持進行干預，以達到更好地管控慢性病的目的，自我管理能力量表中的5個維度則正是對這種模式療效的檢驗[18]。6MWD可以反映個體不同節點的心肺耐力，同時還能反映治療效果及疾病轉歸[28]。本研究結果顯示，觀察組患者干預后MLHFQ評分低于對照組，自我管理能力評分高于對照組，6MWD長于對照組，提示基于格林模式的健康管理可改善老年CHF患者生活質量及心功能，提高自我管理能力，與康孟樂等[26]研究結果一致。另外，本研究結果還顯示，觀察組患者1年再住院率低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義，提示基于格林模式的健康管理并不能降低老年CHF患者1年再住院率，與劉庚[29]研究結果一致。

綜上所述，基于格林模式的健康管理可有效改善老年CHF患者的營養狀況及心功能，降低外源性血脂水平，提高自我管理能力。但本研究為單中心研究，且證據等級較低，今后仍需大樣本的多中心隨機對照研究進一步證實本研究結論。

作者貢獻：趙靜、于美花進行文章的構思與設計，數據的收集、整理、分析及結果的分析與解釋，并對文章整體負責、監督管理；趙靜負責撰寫論文；周艷、焦云根進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。