卒中單元管理聯合重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效及安全性研究

范鴻飛，孫雅麗

急性腦梗死指人體正常的腦部血液供給短時間內出現暫時性中斷，主要因腦部組織的供血動脈因出現粥樣硬化、血栓形成等致使管腔狹窄或閉塞，進而導致腦部組織出現急性供血不足，疾病發作形成急性腦梗死[1]。人體血尿酸水平可在過度肥胖、血脂異常、胰島素抵抗等代謝異常情況下明顯升高，因此其是臨床判斷機體代謝功能的常用指標。研究表明，血尿酸是心血管疾病的獨立危險因素[2]。目前，我國老年急性腦梗死發病率較高，且多數患者遺留癱瘓、失語等后遺癥，嚴重影響患者的神經功能及日常生活能力，進而增加治療難度[3]。卒中單元是在院內一定區域為腦梗死患者提供具備明確診療規范及治療目標的醫療綜合體，可延伸至患者的恢復期[4]；而重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的有效性及安全性已被多項研究證實[5-7]。本研究旨在探討卒中單元聯合rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取巴彥淖爾市醫院2019年收治的急性腦梗死患者114例，均符合《中國腦梗死急性期康復專家共識》[8]中的急性腦梗死診斷標準。納入標準：（1）發病至入院時間＜24 h；（2）存在神經傳導障礙并持續60 min；（3）顱腦CT檢查排除顱內出血；（4）初中及以上文化水平；（5）首次發病。排除標準：（1）合并心、肝、腎等重要器質性疾病者；（2）合并嚴重并發癥、系統性疾病或血液、淋巴等循環系統障礙者；（3）合并肝腎功能不全者。根據隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，各57例。對照組中男37例，女20例；年齡45～78歲，平均年齡（61.5±4.5）歲；病程5～70 h，平均病程（35.0±4.2）h；合并癥：糖尿病15例，高血壓20例，高脂血癥22例。觀察組中男40例，女17例；年齡44～78歲，平均年齡（60.7±5.7）歲；病程5～68 h，平均病程（34.9±4.0）h；合并癥：糖尿病20例，高血壓24例，高脂血癥13例。兩組患者性別（χ2=0.360）、年齡（t=0.832）、病程（t=0.130）、糖尿病發生率（χ2=1.031）、高血壓發生率（χ2=0.592）、高脂血癥發生率（χ2=3.340）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經巴彥淖爾市醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后均給予rt-PA（德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生產，注冊證號S20160054）0.9 mg/kg（最大劑量50 mg），首先在1 min內肌肉注射10%，剩余的90%于1 h內靜脈滴注完畢；間隔24 h后，復查患者凝血指標，并使用CT探測儀（型號：FF35 CT，北京依科視朗射線設備貿易有限公司生產）進行顱腦掃描，確定患者無出血后給予阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20130078）300 mg，口服，1次/d，持續服用10 d后調整劑量為100 mg/d。在此基礎上，對照組患者采用常規護理，即由護理人員向患者詳細講解注意事項、用藥方法等；觀察組患者采用卒中單元管理，具體流程如下：于患者入院后24 h內完善凝血指標、急診生化指標及床邊心電圖等檢查，完成卒中查房并對患者各項指標進行評估，而后制定針對性的治療措施，并預防腦血管疾病發生；待患者生命體征穩定后，由專人帶至康復室進行卒中單元管理，即應用專業儀器監測患者生命體征，并遵醫囑給予營養神經、改善腦細胞代謝、減輕腦細胞水腫等支持治療；采用面對面宣講、播放視頻、發放宣傳圖冊等方式對患者及其家屬進行健康教育，并以通俗易懂的語言及時為患者答疑解惑；另外，由心理、語言、物理康復等專業治療師對患者展開針對性的康復指導。兩組患者均持續干預21 d。

1.3 觀察指標 （1）分別采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、改良Rankin量表、Barthel指數評定量表（Barthel Index Rating Scale，BI）評估兩組患者治療前后神經功能、身體狀況及日常生活能力。其中NIHSS包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視10項內容[9]，將評分轉換為百分制，評分越高表明患者神經功能缺損越嚴重。改良Rankin量表將患者狀況劃分為完全無癥狀、輕微癥狀（無明顯功能障礙）、輕度殘疾、中度殘疾、中重度殘疾、重度殘疾6個等級[10]，評分范圍為0～5分，評分越高表明患者神經功能越差。BI內容包括吃飯、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、床-椅轉移、平地移動、上樓梯10項內容[11]，滿分為100分，評分越高表明患者日常生活能力越強。（2）比較兩組患者的臨床療效，以患者治療后NIHSS評分降低≥91%為基本治愈，NIHSS評分降低46%～90%為顯著進步，NIHSS評分降低18%～45%為有效；NIHSS評分降低程度≤17%為無效[12]。（3）比較兩組患者治療前后血尿酸水平。血尿酸檢測方法：抽取患者空腹靜脈血2 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑15 cm），取血清。采用磷鎢酸法檢測血尿酸水平。（4）觀察兩組患者并發癥發生情況，包括出血、腦疝、溶血性貧血等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NIHSS評分、改良Rankin量表評分、BI評分 兩組患者治療前NIHSS評分、改良Rankin量表評分、BI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后NIHSS評分、改良Rankin量表評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 臨床療效 觀察組患者臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（u=2.059，P=0.040），見表2。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評分、改良Rankin量表評分及BI評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of scores of NIHSS，mRS and BI between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后NIHSS評分、改良Rankin量表評分及BI評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of scores of NIHSS，mRS and BI between the two groups before and after treatment

注：NIHSS=美國國立衛生研究院卒中量表，BI=Barthel指數評定量表

組別 例數 NIHSS評分 改良Rankin量表評分 BI評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 57 82.2±6.7 62.5±4.2 5.0±0.4 4.0±0.2 58.2±5.7 68.5±3.2觀察組 57 82.6±5.2 60.1±3.5 5.1±0.4 3.8±0.4 58.7±5.2 72.1±3.3 t值 0.356 3.321 0.403 2.921 0.539 5.736 P值 0.722 0.001 0.688 0.004 0.591 ＜0.001

表2 兩組患者臨床療效〔n（%）〕Table 2 Clinical effect of the two groups

2.3 血尿酸水平 對照組患者治療前、后的血尿酸水平分別 為（314.34±98.45）、（276.32±76.58）μmol/L； 觀 察組患者治療前、后的血尿酸水平分別為（317.23±89.57）、（232.75±73.41）μmol/L。兩組患者治療前血尿酸水平比較，差異無統計學意義（t=0.164，P=0.870）；觀察組患者治療后血尿酸水平低于對照組，差異有統計學意義（t=3.101，P＜0.001）。

2.4 并發癥發生情況 對照組患者治療期間出現出血5例、腦疝1例、溶血性貧血1例，并發癥發生率為12.3%（7/57）；觀察組患者治療期間出現出血3例、腦疝1例，并發癥發生率為7.0%（4/57）。兩組患者治療期間并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.905，P=0.341）。

3 討論

人腦部主要動脈出現短暫或持久性血流減少、中斷時，可導致機體代謝障礙，出現興奮性氨基酸毒性反應、炎性反應、半暗帶去極化及細胞凋亡等癥狀，最終形成腦損傷，這一過程突然發生時，患者可出現頭痛、眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐等表現，嚴重者昏迷，臨床將這一疾病表現稱為急性腦梗死。研究表明，采用溶栓治療腦梗死可有效疏通狹窄或閉塞的動脈，進而改善血液循環及腦部缺血、缺氧癥狀[13-17]，但部分患者在溶栓期間出現腦缺血再灌注損傷，導致溶栓成功率下降，分析原因可能與誘因、溶栓時間窗、血壓、年齡、體質量、性別等有關[18]。因此，個體化的溶栓措施對急性腦梗死患者具有重要意義。

rt-PA是目前臨床治療急性腦梗死的主要溶栓藥物，屬于纖溶酶蛋白酶類，與纖維蛋白具有較強的親和力，可特異性激活血栓中纖溶酶原，提高血栓再通率，且不會引起系統性纖溶狀態[19]。尿酸是嘌呤代謝的正常產物，尿酸生成增多或排泄減少均會導致人體血尿酸水平出現不同程度的升高，故臨床常將其作為評估人體代謝的生物標志物。研究發現，腦梗死發病率與血尿酸水平呈正相關[20]。研究表明，rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死可改善黃嘌呤氧化酶系統，進而降低血尿酸水平，使嘌呤代謝功能恢復正常[21]。另外，在急性腦梗死后缺血半暗帶的形成時間差內應用rt-PA靜脈溶栓較合理，其可通過早期恢復梗死區域的血流灌注來挽救局部損傷的腦細胞，進而改善患者預后。

李宏建[22]研究表明，在常規醫療實踐下，在超早期時間窗內接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者較少，而卒中單元管理能提高發病1 h內接受靜脈溶栓治療患者占比。卒中單元是指在醫院一定區域針對腦梗死患者制定診療規范和明確診療目標的科學管理體系，可延伸至患者恢復期、后遺癥期，其中包括社區醫療、家庭醫療及各個收治機構[23]。卒中單元作為管理急性腦梗死患者的科學系統，可為住院患者提供專業的醫療管理模式，通過科學治療幫助患者有效掌握基本生活技能[24]。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后NIHSS評分、改良Rankin量表評分及血尿酸水平低于對照組，BI評分高于對照組，且臨床療效優于對照組，與羅利俊等[25]研究結果一致，表明卒中單元聯合rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效確切，可有效改善患者的神經功能及日常生活能力，降低血尿酸水平。另外，兩組患者治療期間并發癥發生率比較差異無統計學意義，表明卒中單元聯合rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死具有一定安全性。筆者總結卒中單元管理的優勢主要體現在以下方面：（1）可獲得較好的臨床效果。與常規護理相比，卒中單元管理可降低患者短期、長期病死率及致殘率，還可縮短患者住院時間、改善生活質量，且不增加患者的經濟負擔；（2）可減少不必要的醫療糾紛，對于改善目前緊張的醫患關系具有積極作用；（3）增加醫務人員的繼續教育，有利于提高醫療隊伍的整體水平；（4）增強宣傳教育力度，對于開展腦梗死的預防工作具有積極作用。

綜上所述，卒中單元管理聯合rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效確切，可有效改善患者的神經功能及日常生活能力，降低血尿酸水平，且安全性高。但本研究是小樣本量的單中心研究，且文獻支持少，導致結論可能存在偏倚，未來研究可規避不足做深入探討。

作者貢獻：范鴻飛進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋、論文撰寫與修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；孫雅麗進行數據收集、整理、分析。

本文無利益沖突。