無T波高尖的De Winter綜合征三例診治分析

劉東升，劉娜，張書研，李彬

De Winter綜合征的概念于2008年被提出[1]，該類患者心電圖以胸前導聯ST段壓低為主要特征，并伴隨一系列變化，易被誤診為單純心內膜下心肌缺血或不穩定型心絞痛，而其冠狀動脈造影檢查結果均顯示為前降支近端次全或完全閉塞，在診療過程中存在極大風險。隨著相關病例報道的增多，醫學界對De Winter綜合征的認識逐漸增多[2-4]。但在實際臨床工作中，筆者遇到的De Winter綜合征患者的臨床特點與文獻報道[5-7]存在一些差別，其中3例患者無明顯的T波高尖，極易被誤診或漏診，現將其特點歸納總結如下。

1 病例簡介

患者1，男，54歲，主因“間斷胸痛1 h”于2019-04-07入滄州市人民醫院。既往高血壓病史5年，血壓最高達180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未治療；吸煙史30年，吸煙量5為支/d；無家族遺傳病史。入院后查體無明顯陽性體征，心電圖檢查示：竇性心律，心率53次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低0.10 mV伴T波倒置，aVR導聯ST段抬高 0.20 mV，V2～V6導聯 ST 段上斜型壓低 0.10～0.30 mV，無明顯T波高尖（見圖1A）。入院診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合征，高血壓3級（很高危）。入院后按照急性冠脈綜合征給予常規處理，患者第1次心電圖檢查完成43 min后訴胸痛加重，復查心電圖可見V1～V4導聯ST段抬高0.20 mV（見圖1B），完善準備后行急診經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）：造影可見左優勢型冠狀動脈，左前降支（left anterior descending artery，LAD）自近段100%閉塞（見圖2A），順利開通LAD閉塞血管并植入3.0 mm×33.0 mm支架1枚（見圖2B），順利結束手術。實驗室檢查示：肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）＞50 000.0 ng/L（參考范圍0～34.2 ng/L），總膽固醇5.99 mmol/L（參考范圍0～5.18 mmol/L），明確診斷為急性心肌梗死，術后強化抗栓治療，順利出院。

患者2，男，70歲，主因“突發胸痛4 h”于2019-05-24入滄州市人民醫院。既往腦梗死病史半年，現處于恢復期；吸煙史40年，吸煙量為20支/d；偶飲酒；無家族遺傳病史。入院后查體無明顯陽性體征，心電圖檢查示：竇性心律，心率63次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高0.05 mV，aVR導聯ST段壓低0.05 mV伴T波倒置，V2～V5導聯ST段上斜型壓低0.05～0.20 mV，無明顯T波高尖（見圖1C）。入院診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合征，腦梗死。完善準備后行急診PCI：造影可見右優勢型冠狀動脈，LAD近段局限性狹窄99%（見圖2C），于LAD病變處植入3.5 mm×28.0 mm支架1枚（見圖2D），順利結束手術。術后心電圖較前無明顯變化（見圖1D）。實驗室檢查示：TnI 8 859.100 ng/L，總膽固醇4.31 mmol/L，明確診斷為急性心肌梗死，術后強化抗栓治療，順利出院。

患者3，男，50歲，主因“間斷胸骨后不適1個月，加重1 h”于2019-09-29入滄州市人民醫院。既往高血壓病史5年，控制情況不詳；吸煙史31年，吸煙量為30支/d；飲酒20年，飲酒量為1兩/d；有冠心病、高血壓家族史。入院后查體無明顯陽性體征，心電圖檢查示：竇性心律，心率89次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低0.05 mV，aVR導聯ST段抬高 0.05 mV，V2～V6導聯 ST 段上斜型壓低 0.05～0.30 mV，無明顯T波高尖（見圖1E）。入院診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合征，高血壓3級（很高危）。患者入院當晚按照急性冠脈綜合征處理，不適癥狀緩解，當夜未再復查心電圖，次日晨起復查心電圖可見V1～V3導聯ST段抬高0.05～0.20 mV，T波正負雙向（見圖1F）。距入院心電圖檢查9 h時實驗室檢查示：TnI 412.400 ng/L，總膽固醇4.29 mmol/L，明確診斷為急性心肌梗死。完善準備后于當日行PCI：造影可見均衡型冠狀動脈，LAD近段彌漫性不規則狹窄99%（見圖2E），右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）中遠段管狀狹窄85%，后側支起始處彌漫性狹窄85%（見圖2F），于LAD病變處植入3.5 mm×36.0 mm支架1枚（見圖2G），同時于RCA中遠段植入3.5 mm×24.0 mm支架1枚（見圖2H），順利結束手術。術后強化抗栓治療，順利出院。

本文創新點：

傳統的急性ST段抬高型心肌梗死已為廣大臨床醫生所熟知，近年來，De Winter綜合征也逐漸為廣大醫療工作者所知曉，然而其最重要的心電圖特征應該是ST段上斜型壓低伴T波高尖，這樣，T波高尖就成了其主要的特征之一。本文3例患者在入院時心電圖既不具有ST段抬高的特點，也無T波高尖的特征，如按照以上的概念判斷，極易被忽視，而冠狀動脈造影結果均為左前降支（LAD）近段的嚴重狹窄，屬于需要進行急診經皮冠狀動脈介入術的急危重癥范疇。因此，本文可幫助大家對這類患者提高警惕，防止漏診及延誤治療時機。

2 討論

2008年 荷蘭鹿特丹心內科醫生DE WINTER等[1]通過回顧性研究發現，在1 532例LAD近段急性閉塞的患者中，有30例心電圖并未出現典型的胸前導聯ST段抬高，而是表現為ST段壓低。隨著人們對這一現象的認識，類似的報道逐年增多，De Winter綜合征這一概念也應運而生[1]。而這一特殊現象的首次發現卻要追溯到1947年，當時DRESSLER[8]在觀察心肌梗死早期出現高尖的T波時，已經記錄到同時出現的ST段上斜型壓低，只是未給予命名。

DE WINTER等[1]在2008年發表的文獻中提出了De Winter綜合征患者心電圖標準，其特點如下：（1）胸前V1～V6導聯J點壓低1～3 mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖；（2）QRS波群通常不寬或輕度增寬；（3）部分患者胸前導聯R波上升不明顯；（4）多數患者aVR導聯ST段輕度上抬。隨后劉元生[2-3]對其做了補充：（1）將aVR導聯J點抬高的標準明確為0.2～2.0 mm；（2）提出可伴有下壁導聯的ST段中度壓低。

對于De Winter綜合征的形態，目前多數學者遵循其初始標準，近年來大量的個案報道收錄的病例均遵循了上述心電圖特點[5-6，9-12]。然而，本研究3例患者無T波高尖，與上述經典心電圖表現不一樣。根據《臨床心電圖詳解與診斷》[13]中的描述，T波高尖即常規心電圖中3個以上導聯出現高聳T波，振幅≥1.0 mV或以R波為主的導聯T波振幅高于同導聯QRS波群的振幅；T波高尖多見于超急性期心肌梗死、變異型心絞痛、高鉀血癥、早復極綜合征、左心室舒張期負荷過重、部分腦血管意外、左束支傳導阻滯等。查閱既往文獻，魏莉娜[7]在其報道的病例中描述稱患者呈現De Winter ST-T改變的心電圖V2～V4導聯T波高尖，然而，筆者依據上述概念分析，本文3例患者心電圖并不符合T波高尖的定義。

圖1 3例患者心電圖Figure 1 Electrocardiogram of the 3 patients

圖2 3例患者PCI前及PCI后冠狀動脈脈造影結果Figure 2 Preoperative and postoperative coronary angiography of the 3 patients

對于De Winter圖形產生的機制，目前醫學界尚未達成一致的意見，存在如下幾種學說：（1）廣泛側支循環說。最初認為De Winter綜合征患者冠狀動脈在長期反復的缺血狀態下形成了廣泛的側支循環，當其中一支血管發生閉塞時，側支循環可保護心肌避免出現透壁性缺血，故出現ST段不抬高反而壓低的圖形，而沒有形成良好的側支循環的患者發生一支血管閉塞時，則會出現ST段抬高[14-18]。后來，VEROUDEN等[19]提出反對意見，其經隊列研究發現，在LAD閉塞并伴有De Winter綜合征表現的患者中，僅少數患者有Rentrop 3級側支循環，從而推測前壁缺血透壁區域過大造成損傷電流無法向心前區導聯傳導而是指向aVR導聯。（2）浦肯野纖維解剖變異說。即認為心內膜在浦肯野纖維解剖變異的基礎上出現傳導延遲[1，3]，從而出現上述心電圖改變，然而該觀點并未得到更多學者的支持。（3）ATP不足說。即認為心肌缺血導致ATP產生不足，從而使細胞膜上的ATP敏感性鉀離子通道（ATP-sensitive potassium channel，KATP）失活，進而導致心電圖上表現為ST段不抬高，且有研究者通過動物模型驗證了該觀點[1，3，20]。（4）M細胞缺血說。有學者認為，De Winter圖形的形成是內外層心肌間的M細胞缺血的結果，因為每層心肌細胞對缺血及缺氧敏感度不同，所以此類特殊的細胞缺血造成了這種非ST段抬高又非ST段壓低的特殊圖形[21]。

關于De Winter綜合征中T波高尖的機制，有如下學說：（1）鉀離子外流說。有學者提出，冠狀動脈次全閉塞至完全閉塞時，心肌細胞嚴重的缺血、缺氧導致其通透性增加，其內部的鉀離子外流，從而造成復極延遲[14，22-23]及缺血心肌頓抑[4]，從而表現為T波高尖。（2）復極延遲伴隨跨膜動作電位說。MONTERO-CABEZAS等[24]、SALA等[25]、MONTERO-CABEZAS等[26]于2015年提出該觀點，即T波高尖及ST段上斜型壓低是心內膜下復極的延遲伴隨跨膜動作電位形成的圖形，跨膜動作電位的特點是慢速的上升期和較長的持續時間，跨膜動作電位額外微小的改變施加在心外膜上導致J點壓低以及T波高尖。在ST段抬高型心肌梗死的心電圖演變過程中，超急性期也表現為T波高尖，其機制同樣無定論，其中也以鉀離子外流為主流學說，即損傷的心肌細胞內鉀離子快速外流，使動作電位3相縮短，坡度陡峻，動作電位時限縮短，從而出現T波高尖[27]。

綜上所述，本文3例患者心肌酶學標志物水平升高及典型的胸痛癥狀（臨床表現）均符合急性心肌梗死的診斷標準，其罪犯血管均為LAD近段，病變特點均為完全閉塞或次全閉塞，術后心電圖的動態演變也均符合心肌梗死的動態演變過程，故均符合急危重癥特點，因此廣義上屬于De Winter綜合征的范疇，診斷方法及治療策略與急性ST段抬高型心肌梗死及經典De Winter綜合征相同。然而，T波高尖是傳統的De Winter綜合征最重要的心電圖特點之一，該3例患者因不具備此特點極易被忽視。De Winter綜合征只是前人觀察到的一種現象，其機制并不明確，T波高尖的機制尚無確切定論，因此，很可能存在著未被發現的特征，這些特征如果被忽視，可能造成患者的誤診和漏診，故歸納總結這些新的特點對完善傳統的De Winter綜合征的概念和提高廣大醫務工作者的認識、臨床診治的準確性及及時性有很大幫助。

作者貢獻：劉東升負責手術操作、資料收集與整理、論文撰寫并對文章整體負責，進行質量控制及審校；劉娜負責文獻收集及整理；張書研負責病例資料收集；李彬負責手術操作及技術指導。

本文無利益沖突。