泛長三角地區產婦分娩鎮痛服務實施現狀分析

戚芳，孫麗萍，朱新麗，毛麗萍，郭琳，顧春怡

分娩鎮痛服務作為產科照護的基本服務之一，對促進自然分娩、改善孕產婦分娩體驗具有重要意義[1]。2018年，國家衛健委頒布《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》[2]，要求增強醫療服務舒適化程度，提高孕產婦就醫滿意度。因此，國內現階段迫切需要各助產醫療機構規范地開展并推廣分娩鎮痛工作。分娩鎮痛相關證據及推薦意見是制定循證衛生保健政策的重要依據和基礎，文獻檢索發現，有關分娩鎮痛最佳證據的研究文獻已有報道[3-4]，但關于分娩鎮痛循證實踐服務措施實施現狀尚未見報道。近年來，研究證據和臨床實踐之間的差距及其相關性問題引發諸多專業人士的關注，分娩鎮痛服務證據和實施的差距與助產機構醫護人員缺乏循證意識、缺少相應循證決策支持網絡有關。本研究根據分娩鎮痛相關證據及推薦意見自行設計查檢問卷，對我國泛長三角地區9所助產醫療機構的產婦開展基線調查，了解非藥物性和藥物性分娩鎮痛服務措施的實施現況，為構建適用于臨床情境的分娩鎮痛護理最佳實踐方案并推動助產醫療機構分娩鎮痛服務的有效開展提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年11月至2020年2月，采用便利抽樣法，選取于泛長三角地區9所助產醫療機構常規建卡產檢并在該機構分娩的產婦。納入標準：①年齡18～45歲，單胎足月妊娠(妊娠≥37周)且已分娩的產婦；②新生兒體質量2 500～4 000 g，胎位正常，頭先露，頭盆相稱，均自然分娩；③具備正常的閱讀能力；④知情同意、自愿參加。

1.2方法

1.2.1調查工具 通過文獻回顧，以國內外相關指南及專家共識[5-10]、系統評價[11-15]、證據總結[16-19]為基礎設計查檢表，在預調查的基礎上對查檢表進行修改、補充，形成“產婦分娩鎮痛查檢表”，主要用于調查產婦分娩鎮痛服務措施落實情況。包括非藥物性分娩鎮痛查檢表(39個條目)和藥物性分娩鎮痛查檢表(25個條目)， 非藥物性分娩鎮痛查檢表包含產時陪伴(條目1～12)、呼吸及放松技術(條目13～18)、冷熱敷(條目19～24)、經皮電神經刺激法(TENS，條目25～27)、水中待產及分娩(條目28～34)、無菌水注射(條目35～36)、其他(條目37～39)。各條目以“是”(代表產婦分娩所在醫院制定、開展了該項分娩鎮痛服務措施，且對產婦實施了該措施)、“否”(代表產婦分娩所在醫院制定、開展該項分娩鎮痛服務措施，但未對產婦實施該措施)、“不適用”(代表產婦分娩所在醫院未開展該項分娩鎮痛措施，或產婦對該項措施的實施情況不確定)作答。采用數字評分法評價產婦的分娩滿意度評分，0分代表不滿意，10分代表很滿意，由產婦根據對此次分娩經歷的滿意度選擇相應數字。

1.2.2調查方法 采用網絡平臺問卷調查法，向泛長三角地區9所助產醫療機構(均為泛長三角婦產科專科醫院與婦幼保健院技術協作網單位，包括復旦大學附屬婦產科醫院黃浦院區、復旦大學附屬婦產科醫院楊浦院區、同濟大學附屬第一婦嬰保健院、上海市寶山區中西醫結合醫院、南通市婦幼保健院、南通大學附屬醫院、紹興市上虞婦幼保健院、桐鄉市婦幼保健院、阜陽市婦女兒童醫院)聯絡人發送問卷星鏈接，于產后2 h內，由聯絡人通過微信向符合納入標準的產婦發送問卷星鏈接，各醫院產房負責人指導產婦進行填寫并提交，空缺或重復填寫無法有效提交。為防止偏倚，由調查者統一對各醫院聯絡人進行問卷填寫培訓。向9所醫院的產婦共發放885份問卷，回收有效問卷863份，有效回收率97.5%。

1.2.3統計學方法 將問卷星中的原始數據下載后導入SPSS22.0軟件進行統計分析，以頻數、百分比對各分類資料進行統計描述，以均數、標準差及中位數對各計量資料進行統計描述。

2 結果

2.1產婦一般資料 參與調查的產婦863例，年齡18～45(28.04±4.16)歲。初產婦584例，經產婦279例。863例產婦接受了不同形式的非藥物分娩鎮痛服務措施，其中685例(79.4%)接受了產時陪伴分娩服務，532例(61.6%)接受產時藥物性分娩鎮痛服務(均為椎管內阻滯麻醉鎮痛)。 臨產時產婦的疼痛評分為(4.21±2.60)分；宮口開2 cm時疼痛評分為(5.46±2.39)分；宮口開全時疼痛評分為(4.87±2.50)分。產程時間：第一產程中位時間為380.0 min；第二產程中位時間為36.0 min；第三產程中位時間為5.0 min。第三產程及產后2 h出血量中位數為300.0 mL；新生兒出生體質量為(3 341.00±460.88)g；產婦分娩滿意評分為(9.50±1.31)分。

2.2非藥物性分娩鎮痛服務實施情況 見表1。

2.3藥物性分娩鎮痛服務實施情況 見表2。

表1 非藥物性分娩鎮痛服務實施情況(n=863) 例(%)

3 討論

3.1產婦非藥物性分娩鎮痛服務實施現況分析 非藥物性分娩鎮痛不依賴藥物使用，目前認為其對產婦和胎兒是最安全的，在減輕軀體疼痛的同時，更能關注產婦的心理情感，易被產婦接受[20-21]，也是世界衛生組織(WHO)所提倡的鎮痛技術。本次調查發現，非藥物性分娩鎮痛各條目實施率為0～92.4%，總體實施情況有待提升，其中產時陪伴分娩、呼吸及放松技術的實施率較高，可能與泛長三角地區經濟發展較好，產時陪伴分娩服務在人力資源、空間安排和經濟上具有優勢有關，陪伴分娩會為產婦帶來良好的情感支持與照護支持[22]，呼吸及放松技術的實施可使產婦更好配合分娩。而水中待產、冷熱敷、TENS、無菌水注射、針灸等非藥物性分娩鎮痛技術的開展力度尚不足，各醫院對上述服務的實施率偏低，可能與產房空間有限和材料設備不足、助產人力資源緊缺及產房工作量大等有關，非藥物性分娩鎮痛服務實施率低可能還與產科照護人員的知識、態度及工作經驗有關，說明部分非藥物性分娩鎮痛的實施過程尚無統一循證依據，其開展的規范性有待提高。

3.2產婦藥物性分娩鎮痛服務實施現況分析 隨著分娩鎮痛知識的普及，國內藥物性分娩鎮痛服務的開展比例較以往有所提高[3，23-24]。本研究發現，藥物性分娩鎮痛服務實施率達61.6%，接近國外硬膜外分娩鎮痛率為70%左右的水平[25]。近年來國家對分娩鎮痛的重視度提高，衛健委醫政醫管局出臺了相關政策促進分娩鎮痛的推廣，醫療機構也在人力及資源、設備設施方面加大了投入，直接促進了鎮痛實施率的提升。助產士在實施藥物性分娩鎮痛前評估產婦生命體征、開通靜脈通路、協助產婦排空膀胱方面實施情況較好，鎮痛期間對產婦生命體征及鎮痛效果的監護也基本到位，但關于藥物性鎮痛產婦下床活動方面實施情況有待提升。椎管內分娩鎮痛的產婦可以下地行走，可以選擇任何讓她們感覺舒適的體位，以促進胎先露下降，緩解不適[26]。本研究調查發現，僅有66.3%的產婦被允許下床活動，可能與醫護人員認為藥物鎮痛會影響產婦運動功能，害怕產婦跌倒有關。為保證孕產婦擁有積極的分娩體驗，應確保其對分娩疼痛管理方式充分知情并自主決策。分娩是正常的生理過程，體力消耗大，產婦往往需要在產程中不斷進食以補充能量。然而，為避免產程中緊急手術時發生反流誤吸風險，相關文獻建議產婦進入產房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料[7，27]。本研究仍有18.8%及6.8%的產婦未被告知產程中可適量攝入固體食物和非清亮液體，說明在接受椎管內鎮痛產婦的飲食管理方面仍缺乏統一規范。

3.3建議

3.3.1進一步從機構層面推動分娩鎮痛最佳證據的臨床轉化應用 隨著社會文明的不斷進步，非藥物性和藥物性分娩鎮痛服務的利用程度日趨提高，國內助產機構需要綜合考量多種因素，進一步規范分娩鎮痛服務的臨床實施。醫療機構應強調對引入臨床證據的有效性、臨床意義和可行性進行充分評價，結合本地情境，制定相應的流程、實踐手冊，使分娩鎮痛規范、有效實施。同時，機構也應建立促使證據轉化的行政政策等支持性環境，盡可能配備相應的設施用物，進而推動證據的轉化應用，促進分娩鎮痛有效實施。

3.3.2持續提高產科服務提供者的循證實踐意識 產科服務提供者對分娩鎮痛的循證知識缺乏將導致證據應用受阻，或證據應用不規范。助產機構管理者應進一步加強產科服務提供者的循證知識、態度及行為培訓，促進實踐者知識的提升和態度行為的轉變，并持續維持實踐者的行為，以提高其分娩鎮痛規范實施的循證實踐準備度和服務能力。對于藥物性和非藥物性分娩鎮痛，助產機構人員應在鎮痛前、鎮痛中及鎮痛后進行科學決策、規范開展并實施精準管理，以提升孕產婦分娩體驗，提高助產質量，保障母嬰安全。

4 小結

本研究對國內泛長三角地區助產機構產婦的調查發現，現階段非藥物性分娩鎮痛服務實施狀況不佳，藥物性分娩鎮痛服務實施狀況相對較好，但仍有待進一步規范開展。本研究僅針對泛長三角地區9家助產醫療機構進行調查，調查機構數量較少，為提升代表性，建議后續進行更大規模的調研，為全面推廣分娩鎮痛的規范實施、增強產婦分娩舒適程度和積極分娩體驗奠定基礎。

(承蒙各醫院對本研究調查的大力支持，特此致謝！)